последнее время многие хирурги при раке широко применяют п о з а д и л о б к о в у ю в н е п у з ы р н у ю п р о с т а т э к т о м и ю по Е.Б.М а р и н б а х у.
Переднюю стенку вскрывают продольным разрезом по средней линии, брюшину тупым путем отодвигают в краниальном направлении и обнажают пространство Рейтция и переднюю стенку мочевого пузыря. После тщательного обследования тазовых лимфатических узлов указательный палец левой кисти хирург подводит под левую, а затем под правую lig.puboprostatica, которые вместе с сосудами пересекают между двумя лигатурами.
Затем с каждой стороны рассекают боковую фасцию предстательной железы до уровня шейки мочевого пузыря. Далее из окружающих тканей выделяют боковые части предстательной железы и проксимальную часть перепончатой уретры. При выделении последней ориентиром служит предварительно введенный в мочевой пузырь катетер. Перепончатую часть мочеиспускательного канала пересекают в поперечном направлении у самой верхушки предстательной железы. После этого у боковой стенки мочевого пузыря отыскивают семявыносящий проток, который пересекают между двумя лигатурами у места его отделения от стенки таза. Примыкающий к мочевому пузырю участок семявыносящего протока служит ориентиром для подхода сбоку к семенному пузырьку и ампуле семявыносящего протока и отделения их от прямой кишки.
Переднюю стенку мочевого пузыря вскрывают небольшим поперечным разрезом, отступя на 1,5 см от края опухоли.
После определения расположения устьев мочеточников разрез осторожно продлевают на боковые стенки пузыря и область треугольника. Рассечение последнего ведут приблизительно посередине между устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры, отступя от устьев не меньше, чем на 1 см.
При этом обнажается передняя поверхность семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков. Производят полное выделение семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков, после чего железу удаляют полным блоком вместе с шейкой мочевого пузыря, семенными пузырьками и ампулами семявыносящих протоков.
Заключительным этапом вмешательства является соединение дистального участка перепончатой части уретры с оставшейся частью мочевого пузыря. Лучше всего для этого пользоваться способом, предложенным F l o c k s и C u l p.
Двумя парллельными разрезами в продольном направлении на передней стенке мочевого пузыря выкраивают лоскут шириной 3-4 см. Из выкроенного лоскута формируют трубку, а шейку мочевого пузыря сшивают в поперечном направлении и соединяют с перепончатой частью уретры. Предварительно через уретру и трубку в мочевой пузырь вводят катетер.
Для предупреждения недержания мочи выкраивают продольную полоску из апоневроза прямой мышцы, подводят под уретру в области анастомоза и прикрепляют к апоневрозу прямой мышцы на противоположенной стороне.
О с л о ж н е н и я м и после аденомэктомии и простатэктомии служат вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит (остеопороз лобковых костей).
Среди зарубежных хирургов при хирургическом лечении аденомы предстательной железы большое растространение получил метод электрорезекции (электрокоагуляции током высокой частоты). Операция производится с использованием резектоскопа. Применяется трансуретральная или трансвезикальная электрорезекция аденомы предстательной железы. При этом петлей резектоскопа последовательно срезается ткань аденомы сначала средней, а затем и боковых долей железы от семенного бугорка до треугольника мочевого пузыря (без повреждения треугольника, шейки или стенки мочевого пузыря). Резецированные кусочки ткани уносятся промывной жидкости или прлипают к петле. К концу резекции между задней уретрой и треугольником мочевого пузыря не должно оставаться выступающей в прсвет мочевого пузыря аденоматозной ткани.
__ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ.
За последние годы в самостоятельный раздел хирургии выделилась проктология - наука о прямой кишке.
Прямая кишка начинается с уровня верхнего края S-III. Она не оправдывает своего названия, т.к. идет не по прямой линии, а совершает три изгиба: два в сагиттальной и один во фронтальной плоскости. Прямая кишка имеет брыжейку не на всем протяжении, а лишь в надампулярном отделе, в других же отделах брюшина отсутствует. Продольная мускулатура прямой кишки распределяется равномерно по всей окружности, не образуя трех лент, как на остальном протяжении толстой кишки.. Напротив, круговой мышечный слой прямой кишки имеет утолщения - с ф и н к т е р ы.
В окружности заднепроходного отверстия располагается наружный жом прямой кишки, на расстоянии 3-4 см от отверстия анального канала залегает внутренний сфинктер. Третье утолщение кольцевых мышечных волокон (мышца К.Ф.Гепнера) находится на расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия.
Слизистая прямой кишки образует ц и р к у л я р н ы е в тазовом отделе и п р о д о л ь н ы е в промежностном отделе складки, так называемые колонны и синусы М о р г а н ь и.
Практическое значение имеет прояная связь между слизистым и мышечным слоями прямой кишки, обеспечиваемая за счет сосудов. Поэтому отделить слизистую прямой кишки от подлежащих слоев возможно только после пересечения сосудов, фиксирующих слизистую к мышечному слою.
Имеются определенные особенности и в кровоснабжении прямой кишки. Артериальная кровь поступает в нее через непарную верхнюю и две парные прямокишечные артерии (нижняя и средняя).
Венозные отток обеспечивается большим количеством вен, образующих общую венозную сенть, представленную в виде трех сплетений:
п о д к о ж н о е, п о д ф а с ц и а л ь н о е и п о д с л и з и с т о е. Эта сеть разветвляется в области морганьевых валиков и крипт, а также в области заднего прохода, где образуют обширные анастомозы между системами воротной и нижней полой вен.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.