- 29 дится горизонтальный разрез кожи длиной 4 см; продольно параллельно паховой связке рассекаются апоневроз наружной и внутренней косых мышц живота на протяжении 5 см. Тупым путем проходят в предбрюшинное пространство и выходят к внутреннему кольцу пахового канала, где находится яичковая вена. Последняя между двумия зажимами пересекается, проксимальный конец которой перевязывается. В просвет дистального конца вены вставляется москит и разводятся бранши. Левой рукой массируют левую половину мошонки, что приводит к выдавливанию из гроздьевидного сплетения струйно венозной крови. Опорожнение гроздьевидного сплетения от скопившейся крови ускоряет опустошение и регрессию его венозных узлов в послеоперационном периоде. Культя прошивается, перевязывается и после отсечения лигатур "уходит" в паховый канал. Рана ушивается послойно.
P a l o m o (1949), считая, что, помимо нарушенного венозного оттока, в генезе варикоцеле существенную роль играет и повышенный приток артериальной крови к яичку, предложил вместе с v.testicularis и верхнюю перевязку а.testicularis. Доказано, что перевязка яичковой артерии не вызывает нарушения кровоснабжения яичка и его атрофия за счет сохранности артериального притока к нему по наружной семенной артерии и артерии семявыносящего протока. В связи с этим операцию по Palomo по поводу варикоцеле нельзя производить в случае перенесенных больным в прошлом оперативных вмешательств на тазовом отделе мочеточника, паховом канале, мошонке, в отличие от операции Иваниссевича, не имеющей подобных противопоказаний (Schrott,1982).
Т е х н и к а операции по P a l o m o:
Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4 см начинают на 3 см выше проекции внутреннего отверстия пахового канала слева и проводят параллельно паховой связке до апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. ). Апоневроз рассекают по ходу его волокон. Пальпацией определяют внутреннее отверстие пахового канала. Выше него на 2 см волокна внутренней косой и поперечной мышц живота тупо расслаивают (рис. ).
Брюшину тупым путем сдвигают кнутри, после чего между ней и мышечной стенкой становится видимой значительно расширенная яичковая вена, с которой интимно связана яичковая артерия, имеющая сравнительно малый калибр. Эти сосуды перевязывают и между ними на участке 1-2 см иссекают (рис. ). Рану зашивают наглухо.
Рис. . Операция Паломо.
По сравнению с операцией Иваниссевича при методе Паломо общая частота рецидивов была меньше в 8 раз, а рецидивов тяжелой степени
- в 17 раз. Отмечая после операции Паломо в целом лушие, чем при методе Иваниссевича, результаты, следует отметить, что первая в 4 раза чаще приводит к развитию таких осложнений, как гидроцеле и чрезмерное увеличение и уплотнение яичка. Это явно не способствует хорошей функции яичка. Осложнения после операции Паломо, связаны исключительно с перевязкой путей оттока лимфы от яичка.
2) смещение семенного канатика по G i u l i a n i под прямую мышцу живота, в результате чего венозный отток крови блокируется сокращением мыщц.
При смещении семенного канатика по G i u l i a n i производится паховый разрез, семенной канатик приподнимается, и яичко извлекается из мошонки. Пальцем введенным предбрюшинно, приподнимается фасция прямой мышцы, проводится разрез вдоль белой линии. Яичко вместе с семенным канатиком протягивается предбрюшинно под
- 30 прямой мышцей живота и затем помещается обратно в мошонку. Фасция прямой мышцы живота под и над местом выхода семенного канатика соединяется одним швом. Паховый канал закрывается по Бассини.
Операция при фимозе. ( circumcisio).
Ф и м о з - сужение отверстия крайней плоти, при котором невозможно полностью обнажить головку полового члена. Фимоз встречается у 2-3% мужчин. Он может быть в р о ж д е н н ы м и п р ио б р е т е н н ы м.
При фимозе часто возникает баланопостит, а при резко выраженном сужении отверстия крайней плоти могут быть задержка мочи и уретерогидронефроз. Наличие фимоза является предрасполагающим фактором к развитию новообразований полового члена, поэтому лечение больных с фимозом в основном хирургическое.
Различают две формы фимоза: а т р о ф и ч е с к и й, при котором кожа крайней плоти тонка и плотно охватывает головку полового члена, и г и п е р т р о ф и ч е с к у ю, когда крайняя плоть удлинена и гипертрофирована.
Для лечения обоих форм фимоза предложено два способа:
1) б е с к р о в н о е и 2) к р о в а в о е.
Для б е с к р о в н о г о метода необходимо попытаться расширить крайнюю плоть. С этой целью наружный листок крайней плоти оттягивают кзади, в препуциальное отверстие вводят зонд, который осторожно продвигают до венечной бороздки и медленными движениями по часовой стрелке разделяют сращения между головкой и внутренним листком крайней плоти. Затем в отверстие препуциального мешка вводят концы зажима и разводят бранши. Нередко после 2-3-х таких сеансов отверстие препуциального мешка расширяют настолько, что в оперативном лечении нет необходимости.
Существует два основных вида хирургического лечения фимоза: к р у г о в о е иссечение крайней плоти (c i r c u m c i s i o) и п л а с т и ч е с к и е операции, направленные на расширении крайней плоти путем ее укорочения (спиральная пластика по Госсе, операция Розера, Шлоффера, Вельша, Гагедорна и др.).
Показания: сужение отверстия крайней плоти врожденного характера или в результате повторных воспалительных процессов, а также в ритуальных целях.
Т е х н и к а кругового иссечения крайней плоти: в полость препуциального мешка до его дна с тыльной стороны вводят желобоватый зонд. Крайнюю плоть сильно оттягивают вперед и по зонду прямыми ножницами продольно рассекают оба ее листка. Два других разреза проводят снизу по бокам от уздечки. В результате получается два боковых лоскута.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.