Внутрилабораторный контроль качества. Решение проблем, выявленных при анализе контрольных данных, страница 7

В настоящее время клиницист получает большое количество информации из лаборатории. Ее объем настолько велик, что лечащий врач иногда не в состоянии оценить и использовать в лечении пациента все лабораторные показатели. Поэтому работа врача-лаборанта по оценке результатов анализов и выдаче заключений по ним оказывает большое влияние на качество постаналитического этапа производства лабораторных исследований.

Если результаты анализов сгруппированы на бланке по патофизиологическому принципу, приведены референтные величины, данные аналитической вариации применяемого метода исследования для каждого исследуемого параметра, выделены результаты, превышающие референтные величины, и дополнительно дано заключение о возможных причинах, вызвавших патологические отклонения в результатах, то это будет способствовать более эффективному использованию результатов анализов в лечебно-диагностическом процессе и улучшит качество оказания медицинской помощи пациентам. При превышении результатов анализов порога клинического решения врач-лаборант должен немедленно сообщить об этом клиницисту, что в отдельных случаях может спасти жизнь пациенту. Например, в практической жизни мы неоднократно сталкивались с такой ситуацией, когда больной реанимационного отделения переводится на искусственную вентиляцию легких, при этом реаниматолог задает определенные параметры для аппарата искусственной вентиляции. Внешне кажется, что аппарат проводит вентиляцию в правильном режиме, для оценки адекватности вентиляции исследуют кислотно-основное состояние крови, определяются рН (<7,20), рСО₂ (>70 мм рт.ст.), рО₂ (<50 мм рт.ст.), что свидетельствует о неадекватности вентиляции и, если результаты исследования не станут известны реаниматологу немедленно, пациент может умереть.

Знание и понимание клиницистом аналитической вариации применяемого метода исследования в отдельных случаях помогают правильно оценивать результаты с незначительными отклонениями от референтных величин.

Важной проблемой современной клинической медицины является перегрузка информацией, так что практикующим врачам не удается обнаружить и правильно интерпретировать лабораторные данные, имеющие значение для лечения пациента. Так, С.Н. Altshuler (1983) при анализе историй болезни обнаружил, что диагноз гипотиреоза не был поставлен у ¹/₃ пациентов, имевших патогномоничные лабораторные признаки этого заболевания. В связи с этим, как свидетельствует наш опыт, наличие заключений на бланке с результатами анализов существенно влияет на их использование клиницистами. Это обусловлено тем, что от полученных заключений просто отмахнуться невозможно и, в случае даже если они ошибочны, клиницисту необходимо изложить свою точку зрения на полученные результаты в истории болезни. Если клиницист не предпринял никаких действий по результатам заключений врача-лаборанта, а заключение играло принципиальную роль в оказании помощи пациенту, то это всегда может быть установлено при анализе истории болезни. Поэтому многие клиницисты крайне негативно относятся к наличию заключений по результатам анализов, так как их всегда могут спросить, почему не предпринято никаких действий на полученное заключение. Например, у 3 пациентов, получавших лечение нефракционированным гепарином (15 000 ЕД/день) в послеоперационном периоде, при периодическом исследовании системы ге-мостаза было выявлено снижение количества тромбоцитов на 5—7-й день лечения до 120—150 • l0⁹/л, резкое усиление агрегации тромбоцитов в ответ на стимуляцию АДФ и коллагеном, на фоне нормального уровня фибриногена и отсутствия ПДФ в плазме. В заключении по результатам исследования системы гемостаза врачом-лаборантом было высказано предположение о формировании у пациента тромбоцитопении, вызванной нефракционированным гепарином, и высокого риска развития тромбоза. Замена нефракционированного гепарина на препарат низкомолекулярного гепарина — фраксипарин, способствовала постепенной (в течение 5—7 дней) нормализации количества тромбоцитов в крови пациента.