Наглядной демонстрацией неэффективного использования результатов исследования тропонина Т в крови у больных, находившихся на стационарном лечении в Медицинском центре ЦБ РФ с диагнозом «нестабильная стенокардия», служит пример, приведенный в главе 1. Ретроспективный анализ историй болезни показал, что у 25 % больных нестабильной стенокардией было выявлено повышение уровня тропонина Т выше 0,5 нг/мл, что свидетельствует о поражении миокарда (мелкоочаговый инфаркт миокарда). Однако пациенты велись клиницистами как больные со стенокардией. Результаты анализа послужили толчком для клинического разбора историй болезней этих пациентов на клинической конференции терапевтов Медицинского центра и выработки подходов к ведению и лечению пациентов с повышением уровня тропонина Т в крови. Было принято решение, что пациенты, поступающие в стационар с нестабильной стенокардией, у которых выявлен повышенный уровень тропонина Т в крови, должны расцениваться как больные с мелкоочаговым инфарктом миокарда. Во избежание возникновения различных осложнений у таких пациентов и своевременного оказания помощи при их появлении больных необходимо наблюдать в течение нескольких суток в реанимационном отделении. Помимо этого, была разработана диагностическая карта ведения и обследования пациентов с ишемической болезнью и инфарктом миокарда. Дальнейший анализ историй болезни показал, что за истекшие 6 мес после изменения подхода к ведению пациентов нестабильной стенокардией не было летальных исходов.
В Медицинском центре ЦБ РФ наиболее эффективным в использовании результатов лабораторных исследований оказалось внедрение диагностических карт для различных заболеваний (см. главу 2 табл. 2.1—2.2), которые не только определяют минимальный перечень лабораторных анализов при данной форме заболевания, но и заставляют клинициста оценить полученные результаты, отмечая выявленную при этом патологию. Анализ диагностических карт позволяет легко установить случаи, когда результаты анализов клиницист не оценивал, а значит и не использовал. Опыт применения диагностических карт показал, что после их внедрения в клиническую практику количество исследований на одного пациента с диагнозом «сахарный диабет» снизилось на 5,7 анализа, а с диагнозом «бронхиальная астма» — на 4,8 анализа. Прежде всего снижение количества исследований было обусловлено тем, что клиницисты с помощью диагностических карт, назначали только те анализы, которые в ней перечислены и в определенные дни нахождения пациента в стационаре. И не вспоминали через несколько дней, что они забыли назначить тот или иной анализ и даже назначали еще и часть уже выполненных анализов для динамики. Второй причиной снижения количества исследований было то, что клиницисты лучше запоминали результаты анализов пациента при их оценке с помощью диагностической карты и старались мониторировать только анализы с отклонениями от референтных величин.
В большинстве случаев специалисты лаборатории могут предоставить руководителям лечебных учреждений и отделений информацию о том, как эффективно используются результаты анализов для оказания пациентам качественной медицинской помощи.
Нами было проанализировано, как использованы результаты исследований сыворотки крови на поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) у пациентов, поступивших на стационарное лечение в Медицинский центр ЦБ РФ в 1998 г. Из 1628 обследованных пациентов HBsAg был выявлен у 32 (2 %), при отсутствии у них клинических и лабораторных проявлений активности гепатита — ACT, АЛ Г, ГГТП, ГлДГ, билирубин в пределах нормы, отсутствие антител JgM к ядерному антигену гепатита В (анти-HBcAg IgM), повышенный уровень анти-HBcAg IgG, отсутствие HBeAg и анти-HBsAg в крови. Несмотря на отсутствие признаков активности процесса, все больные с положительной реакцией на HBsAg подлежат динамическому наблюдению. Специалистами лаборатории был составлен список пациентов с наличием HBsAg в крови. При сравнении этого списка с перечнем пациентов, состоящих под наблюдением, выяснилось, что 5 (15,6 %) пациентов по тем или иным причинам (сообщение не передано врачам поликлиники, результаты исследований не были указаны в выписном эпикризе) не были взяты под динамическое наблюдение специалистами поликлиники. После получения из лаборатории полного списка пациентов с наличием HBsAg в крови все они были взяты под наблюдение. Аналогичная ситуация была выявлена и в отношении пациентов с наличием антител к вирусу гепатита С в крови.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.