Важные положения при лечении инфекционных осложнений у больных ОЛ могут быть сформулированы слудующим образом: (1) симптомы инфекции часто не выражены или отсутствуют, (2) нерасапознанные и/или нелеченые инфекции могут быстро диссеминировать и заканчиться фатально, особенно если они вызваны грам-отрицательной флорой, (3) тсрочка в назначении адекватных антибиотиков приводит к субоптимальному ответу, (4) необходимо быстро назначать антибиотики широко спектра, (5) «непатогенные» или низковирулентные организмы могут вызвать опасную для жизни инфекцию, поэтому их нельзя игнорировать и расценивать как контаминирующую флору, (6) некоторые антибиотики неэффективнгы несмотря на активность in vitro, (7) превалирование тех или иных организмов и их антимикробная чувствительность варьируют в различных клиниках, (8) необходима частая повторная оценка больного, т.к. могут развиться новые очаги инфекции или суперинфекции. Следовательно, у больных с ОЛ (особенно нейтропенических) антибактериальная терапия на эмпирической основе должна начинаться незамедлительно, и такой подход в настоящее время является стандартным в медицинской практи ке.
С профилактической целью эффективными могут оказаться следующие мероприятия. (1) Изоляция больного ОЛ (особенно в период нейтропении), обеспечивающая снижение частоты инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем. (2) Деконтаминация кишечника с помощью неабсорбируемых антибиотиков позволяет снизить число грам-отрицательных организмов кишечного происхождения. Обычно режимы деконтаминации включают в себя Колистин, Неомицин, Нистатин и Кетоконазол (Низорал) с Амфотерицином (в виде сиропа). В последние 15 лет эта комбинация дополнилась абсорбируемым антибиотиком, ко-тримоксазолом (Бисептол, Септрин), который используется в качестве частично деконтаминирующего агента. Важность деконтаминации у больных с ОЛ подтверждает тот факт, что кишечная флора может стать источником системной инфекции (бактериемия, сепсис) с предшествующей часто диарреей, болями в животе. (3) Другие меры позволяют снизить число патогенных организмов на коже (например, использование растворов или кремов с хлоргексидином, антисептического мыла); включают в себя соблюдение гигиены ротовой полости, глотки, отказ от свежих фруктов и т.д. (4) Использование противогрибковых препаратов: энтеральная форма Амфотерицина, Нистатина в виде суспензий, таблеток и абсорбируемых, таких как Кетоконазол или Итраконазол.
Следует отдавать предпочтение бактерицидным антибиотикам, поскольку при отсутствии нормального ответа на воспаление у нгейтропенических больных необходимо стремиться к уничтожению, а не ингибированию роста бактерий. Идеальными являются антибиотикм, обеспечивающие высокую сывороточную концентрацию в течение продолжительного времени и обладающие минимальной токсичностью. Некоторые антибиотики, такие как аминогликозиды, неэффективны у нейтропенических больных несмотря на активность in vitro, вероятно, вследствие их узкого терапевтического индекса (т.е. соотношения между сывороточной и ингибиторной концентрацией). В связи с этим не приходится расчитывать только на аминогликозид в отношении инфекций, развивающихся при нейтропении у больных ОЛ. В клиниках, где встречаются резистентные к гентамицину грам-отрицательные бактерии, следует рутинно использовать амикацин.
Многие центры сообщают об инфекциях, вызываемых грам-положительными организмами, которые обладают множественной лекарственной резистентностью и чувствительны только к ванкомицину. В этих исследованиях отмечался лучший ответ при комбинации ванкомицина с цефалоспорином широкого спектра по сравнению с антипсевдомонасным пенициллином, что свидетельствует о неадекватности назначения лишь последних для прикрытия от грам-отрицательных инфекций.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.