В настоящее время около 50% больных ОМЛ живут более 1 года после установления диагноза, при этом вероятность развития рецидива снижается с течением времени; на этом этапе достигается фаза «плато», означающая излечение для некоторых больных. В последние годы до 15-20% всех больных ОМЛ и 30-35% больных , достигших ПР, имеют шанс на длительную безрецидивную выживаемость, что эквивалентно клиническому излечению.
Четко продемонстрирована необходимость максимально интенсивной терапии на этапе индукции; при этом ПР достигается быстрее и лечение требует меньших поддерживающих мероприятий. Возраст при интенсивном подходе является чрезвычайно важным фактором: частота ремиссий варьирует от 90% у детей до 30-40% у больных старше 70 лет. Число смертей на этапе индукции возрастает с возрастом.
Антрациклины (прежде всего, Даунорубицин) и в последние годы эквивалентные агенты (Митоксантрон, Идарубицин) в комбинации с Цитозином-Арабинозидом (Цитозар) являются основой лечения на протяжении последних 30 лет. Продемонстрирована большая эффективность Идарубицина (в меньшей степени, Mитоксантрона) по сравнению с Даунорубицином. Оба эти препарата вызывают более длительную и глубокую миелосупрессию, однако при их применении более вероятно достижение ремиссии у респондеров уже после одного курса ХТ.
Цитозар, вводимый в течение 5, 7 или 10 дней в виде постоянной инфузии или болюсом, индуцирует эквивалентную частоту ПР. Оптимальным считается введение Цитозара в виде постоянной инфузии в суточной дозе 100 мг /м2 в течение 5-10 дней, что обусловлено селективным действием препарата в S фазе клеточного цикла. Более высокие дозы препарата (до 3 г/м2 х 2 раза в сутки в течение 4-6 дней), несомненно, обладают более высоким антилейкемическим эффектом, однако при этом усиливается и токсичность.
Широко практикуется добавление третьего препарата. Роль 6-тиогуанина в лечение ОМЛ противоречивые, тем не менее, считается, что препарат потенцирует эффект Цитозара. Иногда вместо 6-Тиогуанина используется Этопозид, однако, показано, что Этопозид не имеет преимуществ по сравнению с 6-Tиогуанином.
Известны определенные особенности ведения больных ОМЛ в зависимости от варианта заболевания. При М4 и М5 вариантах высоко эффективен внутривенный Этопозид. Этопозид и винкристин могут оказаться полезной лекарственной комбинацией приМ7.
Острый промиелоцитарный лейкоз (М3) - редкое заболевание (2-3 случая на млн. населения в год). Ранняя смертность до недавнего времени составляла 15-30%, прежде всего из-за трудно контролируемого геморрагического диатеза на фоне индукционной ХТ.
Введение в начале 90-х годов первого дифференцирующего агента, транс-ретиноевой кислоты (all-trans-retinoic acid, ATRA) ознаменовало собой качественно новый этап в гематологии. ATRA способна индуцировать ПР без апластической фазы и с быстрой коррекцией геморрагического диатеза. ATRA без ХТ не способна поддерживать ПР. Интенсивная ХТ, напротив, обеспечивает длительную выживаемость у 30% б-х. Комбинация двух этих видов лечения дает лучший шанс на длительную выживаемость в значительно большем проценте случаев: 79 vs. 50 в течение 1 года; 5-летняя выживаемость при М3 достигла 50%. Индукционная терапия ATRA существенно снижает частоту рецидивов.
ATRA индуцирует быстрое купирование геморрагического синдрома вне зависимости от патогенеза ДВС. В течение нескольких дней восстанавливается сниженный уровень фибриногена. Практически все больные переживают эту опасную фазу, даже те, у кого отмечались легочные и церебральные геморрагии при диагностике. Такие больные погибли бы при проведении стандартной ХТ. Однако, прокоагулянтная активность не коррегируется и должна контролироваться гепарином (желательно низкомолекулярным) в течение месяца для профилактики тромботических осложнений; рекомендуемые дозы гепарина варьируют от 12.000 до 24.000 ЕД в сутки, обычно в виде постоянной инфузии со скоростью 500-1.000 ЕД в час.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.