Принципы, используемые при ведении больных во время периода постцитостатической (индуцированной) цитопении схожи при ОМЛ и ОЛЛ, что позволяет их рассматривать в едином контексте. Наиболее критическим периодом (особенно при ОМЛ) считаются первые 4-6 недель, до достижения ПР и после проведения курсов интенсификации. Качество поддерживающей терапии определяется летальностью вследствие геморрагических, инфекционных и метаболических осложнений. В случае оптимального проведения этих мероприятий летальность в группе больных <50 лет в фазе индукции достигает 10%, и около 5% в фазе консолидации.
Выделяют 3 основных вида поддерживающей терапии: (1) гемокомпонентная терапия, (2) профилактика и лечение инфекционных осложнений, (3) коррекция метаболических осложнений.
Гемокомпонентная терапия. Основной задачей является замещение клеток крови в зависимости от потребностей больного. Трансфузия цельной, в частности, свежей крови используется крайне редко. Наибольшее значение при проведении заместительной терапии компонентами имеют трансфузии тромбоцитарного концентрата (получают с использованием аферезной техники или, что используется все реже, переливают пулированные тромбоциты от «случайных» доноров). Кровопотеря - несомненное показание для трансфузий эритроцитов. Необходимо помнить о трех существенных моментах при планировании гемотрансфузий. (1) Больным с высоким лейкоцитозом (>100 х 109/л) не следует назначать трансфузию крови до существенного снижения числа лейкоцитов, поскольку высок риск внезапной смерти вследствие церебрального лейкостаза, ассоциированного с повышенной вязкостью плазмы на фоне высокого лейкоцитоза и при уровне гемоглобина выше 100 г/л. (2) Больные, получающие массивную инфузионную терапию, в частности, натриевые соли антибиотиков, компоненты крови, составляют группу риска развития острой левожелудочковой недостаточности и отека легких; в этих случаях (особенно у пожилых больных) используется профилактическое назначение диуретиков. (3) У больных, находящихся в фазе глубокой тромбоцитопении, трансфузии больших объемов крови могут привести к еще большему снижению числа тромбоцитов в ПК вследствие дилюционного эффекта; в этих случаях сначала рекомендуется трансфузия тромбоцитов. Трансфузия эритроцитов необходима в дозе 10 мл/кг для поддержания уровня гемоглобина выше 70 г/л или даже выше в случае наличия у больного пневмонии или сепсиса.
В случае развития тромбоцитопении полезными могут оказаться следующие правила. (1) Умеренная тромбоцитопения (<50 х 109/л) может требовать коррекции в случае кожных геморрагических проявлений или при развитии кровотечения. (2) При количестве тромбоцитов <20 х 109/л в большинстве случаев профилактическая коррекция желательна, даже при отсутствии геморрагических проявлений. (3) У больных со стабильно низким уровнем тромбоцитов, без геморрагических проявлений, у которых ХТ завершена и не возобновлялась в течение 2-3 недель, трансфузия тромбоконцентрата обычно не показана. Стандартная доза тромбоцитов составляет 4-6 ЕД/м2 в сутки. Исключение составляют больные с М3, которые нуждаются в массивных (до 20 ЕД в день) профилактических трансфузиях тромбоцитов, особенно во время проведения фазы индукции.
Трансфузии гранулоцитов используются в последние годы все реже. Это, вероятно, обусловлено появлением высокоэффективных антибиотиков и противогрибковых препаратов. Тем не менее, в некоторых центрах такой подход используется в случае документированного бактериального сепсиса или целлюлита, не отвечающего на адекватную антибактериальную терапию в течение нескольких дней.
Инфекции при острых лейкозах. Нейтропения - наиболее важный фактор, предрасполагающий онкогематологических больных к развитию инфекций. Эти инфекции могут появиться неожиданно, быстро прогрессировать, и могут не быть ассоциированными с обычными клиническими признаками, вследствие нарушенного воспалительного ответа у таких больных. Быстрая, эмпирическая антибактериальная терапия с использованием антибиотика широкого спектра действия может оказаться спасительной. Эмпирическая противогрибковая терапия обычно назначается, если первичный антибактериальный режим не вызывает удовлетворительный ответ в течение 72-96 часов.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.