Паспортная часть
Ф.И.О....
Возраст: 46 лет
Должность: зам.финдиректора
Госпитализирован 25.09.2006 в экстренном порядке
Жалобы
На момент осмотра предъявляет жалобы на загрудинные боли умеренной интенсивности давящего характера, без иррадиации, возникающие при перемене положения тела (при подъеме с кровати; при ходьбе болей нет), продолжительностью 1-2 минуты, быстро проходящие в покое.
Опрос по системам и органам
Дыхательная система.
До госпитализации отмечал одышку смешанного характера, возникающую при подъеме по лестнице (подъем на 2 этажа)
Пищеварительная система.
Аппетит не изменен.Боли в животе и диспепсические явления не беспокоят.
Мочевыделительная система.
Жалоб нет. Мочеиспускание регулярное, количество и цвет мочи обычные.
Нервная система.
За последний год отмечает снижение работоспособности, быструю утомляемость.
Anamnesis Morbi.
Считает себя больным с декабря 2005 года, когда впервые появились давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие при физической нагрузке (ходьба на расстояние более 100 метров и подъем по лестнице на 1 пролет). Боли были непродолжительными (до 5 минут), быстро проходили в покое. За медицинской помощью больной не обращался.
С течением времени приступы болей участились: стали возникать при меньшей физической нагрузке, появилась одышка смешанного характера, слабость, головокружение. Все это побудило больного с сентября 2006 года самостоятельно, без назначения врача, начать прием нитроглицерина.
25.09.2006 по дороге с работы (работа связана с ежедневным стрессом) внезапно почувствовал сильные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую ключицу, лопатку, левую руку. Боли сопровождались резкой слабостью, головокружением, тошнотой, профузным потом. Дважды принял нитроглицерин без эффекта, после чего вызвал скорую медицинскую помощь; по результатам клинической картины и данных ЭКГ на догоспитальном этапе была диагносцирована ИБС, ОИМ от 29.09.2006. После оказания неотложной медицинской помощи (наркотические анальгетики, антикоагулянты, дезагреганты) больной был госпитализирован в больницу Петра Великого в отделение реанимации и интенсивной терапии.
При поступлении выявлен нейтрофильный лейкоцитоз,подъем АлТ и АсТ, увеличение КФК за счет МВ-фракции, гипергликемия (11,3 ммоль/л). Тест на тропонин-Т положительный (0,13). На ЭКГ - синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, смещение переходной зоны в V5, БПНПГ, бигимения, элевация сегмента ST в отведениях с V1 по V4, там же - патологический зубец Q.
По клинической картине, результатам анализов и инструментальных исследований установлен диагноз:
Основной: ИБС. ОИМ с элевацией сегмента ST передне-боковой стенки левого желудочка от 25.09.2006.
Назначено лечение: поляризующий раствор в/в, антикоагулянты (гепарин), препараты железа, диуретики.
25.09.2006 в ОРИТ - эпизод фибрилляции желудочков, купированный ЭИТ, в связи с чем дополнительно назначены антиаритмические препараты (лидокаин, кордарон).
26.09.2006 состояние больного оставалось тяжелым, при аускультации легких отмечено появление жесткого дыхания и влажных хрипов.
27.09.2006 проведено эхокардиографическое исследование; выявлены снижение фракции выброса левого желудочка до 50 %, расширение левых отделов сердца и правого желудочка, утолщение межпредсердной перегородки, глобальное снижение сократимости миокарда, акинезия передне-боковой стенки и верхушки, гипокинезия базальных сегментов всех стенок, косвенные признаки легочной гипертензии, диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу.
На фоне проводимой терапии состояние больного стабилизировалось, он отметил субъективное улучшение самочувствия, снижение интенсивности и продолжительности болевых приступов.
29.09.2006 больной переведен на отделение терапии в общую палату с сохранением постельного режима. Лекарственная терапия заменена на пероральные средства: плавикс (75 мг/1 раз в день), престариум (1 мг/1 раз), эгилок (6,25 мг/3 раза), кордарон (200 мг/2 раза), фуросемид (40 мг), верошпирон (25 мг/2 раза), ампиокс (500 мг/4 раза), омепразол (20 мг). Состояние больного оставалось стабильно тяжелым; сохранялась слабость и головокружение.
01.09.2006 отмечено резкое улучшение состояния, уменьшение слабости и головокружения. Уровень гемоглобина - 110 г/л. Появились боли за грудиной, возникающие при подъеме с постели и проходящие в покое.
05.09.2006 - повторная эхокардиография: нормализация фракции выброса, дилатация левых отделов, акинезия перегородки и верхушки, гипокинезия базальных сегментов всех стенок. В области перегородки и верхушки выявлен свежий неподвижный тромб диаметром 1,4 см, между хордами. Диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу. На ЭКГ существенной динамики не выявлено, сохраняется элевация ST. В клиническом анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гемоглобин 120 г/л. Нормализация биохимических показателей. Состояние больного тяжелое, сохраняются жалобы на боли за грудиной при подъеме с постели, головокружение, слабость.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.