Ишемическая болезнь сердца. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST передне-боковой стенки (История болезни пациента 46 лет)

Страницы работы

23 страницы (Word-файл)

Содержание работы

Паспортная часть

Ф.И.О....

Возраст: 46 лет

Должность: зам.финдиректора

Госпитализирован 25.09.2006 в экстренном порядке

Жалобы

На момент осмотра предъявляет жалобы на загрудинные боли умеренной интенсивности давящего характера, без  иррадиации, возникающие при перемене положения тела (при подъеме с кровати; при ходьбе болей нет),  продолжительностью 1-2 минуты, быстро проходящие в покое.

Опрос по системам и органам

Дыхательная система.

До госпитализации отмечал одышку смешанного характера, возникающую при подъеме по  лестнице (подъем на 2 этажа)

Пищеварительная система.

Аппетит не изменен.Боли в животе и диспепсические явления не беспокоят.

Мочевыделительная система.

Жалоб нет. Мочеиспускание регулярное, количество и цвет мочи обычные.

Нервная система.

За последний год отмечает снижение работоспособности, быструю утомляемость.

Anamnesis Morbi.

Считает себя больным с декабря 2005 года, когда впервые появились давящие боли за грудиной с иррадиацией в  левую руку, возникающие при физической нагрузке (ходьба на расстояние более 100 метров и подъем по лестнице на 1  пролет). Боли были непродолжительными (до 5 минут), быстро проходили в покое. За медицинской помощью больной  не обращался.

С течением времени приступы болей участились: стали возникать при меньшей физической нагрузке, появилась  одышка смешанного характера, слабость, головокружение. Все это побудило больного с сентября 2006 года  самостоятельно, без назначения врача, начать прием нитроглицерина.

25.09.2006 по дороге с работы (работа связана с ежедневным стрессом) внезапно почувствовал сильные давящие боли за грудиной  с иррадиацией в левую ключицу, лопатку, левую руку. Боли сопровождались резкой слабостью, головокружением,  тошнотой, профузным потом. Дважды принял нитроглицерин без эффекта, после чего вызвал скорую медицинскую  помощь; по результатам клинической картины и данных ЭКГ на догоспитальном этапе была диагносцирована ИБС,  ОИМ от 29.09.2006. После оказания неотложной медицинской помощи (наркотические анальгетики, антикоагулянты,  дезагреганты) больной был госпитализирован в больницу Петра Великого в отделение реанимации и интенсивной  терапии.

При поступлении выявлен нейтрофильный лейкоцитоз,подъем АлТ и АсТ, увеличение КФК за счет МВ-фракции, гипергликемия (11,3 ммоль/л). Тест  на тропонин-Т положительный (0,13). На ЭКГ - синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, смещение переходной  зоны в V5, БПНПГ, бигимения, элевация сегмента ST в отведениях с V1 по V4, там же - патологический зубец Q.

По клинической картине, результатам анализов и инструментальных исследований установлен диагноз:

Основной: ИБС. ОИМ с элевацией сегмента ST передне-боковой стенки левого желудочка от 25.09.2006.

Назначено лечение: поляризующий раствор в/в, антикоагулянты (гепарин), препараты железа, диуретики.

25.09.2006 в ОРИТ - эпизод фибрилляции желудочков, купированный ЭИТ, в связи с чем дополнительно назначены  антиаритмические препараты (лидокаин, кордарон).

26.09.2006 состояние больного оставалось тяжелым, при аускультации легких отмечено появление жесткого дыхания и  влажных хрипов.

27.09.2006 проведено эхокардиографическое исследование; выявлены снижение фракции выброса левого желудочка  до 50 %, расширение левых отделов сердца и правого желудочка, утолщение межпредсердной перегородки, глобальное  снижение сократимости миокарда, акинезия передне-боковой стенки и верхушки, гипокинезия базальных сегментов всех  стенок, косвенные признаки легочной гипертензии, диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу.

На фоне проводимой терапии состояние больного стабилизировалось, он отметил субъективное улучшение  самочувствия, снижение интенсивности и продолжительности болевых приступов.

29.09.2006 больной переведен на отделение терапии в общую палату с сохранением постельного режима.  Лекарственная терапия заменена на пероральные средства: плавикс (75 мг/1 раз в день), престариум (1 мг/1 раз), эгилок  (6,25 мг/3 раза), кордарон (200 мг/2 раза), фуросемид (40 мг), верошпирон (25 мг/2 раза), ампиокс (500 мг/4 раза),  омепразол (20 мг). Состояние больного оставалось стабильно тяжелым; сохранялась  слабость и головокружение.

01.09.2006 отмечено резкое улучшение состояния, уменьшение слабости и головокружения. Уровень гемоглобина - 110  г/л. Появились боли за грудиной, возникающие при подъеме с постели и проходящие в покое.

05.09.2006 - повторная эхокардиография: нормализация фракции выброса, дилатация левых отделов, акинезия  перегородки и верхушки, гипокинезия базальных сегментов всех стенок. В области перегородки и верхушки выявлен  свежий неподвижный тромб диаметром 1,4 см, между хордами. Диастолическая дисфункция по псевдонормальному  типу. На ЭКГ существенной динамики не выявлено, сохраняется элевация ST. В клиническом анализе крови -  нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гемоглобин 120 г/л. Нормализация биохимических показателей. Состояние  больного тяжелое, сохраняются жалобы на боли за грудиной при подъеме с постели, головокружение, слабость.

Похожие материалы

Информация о работе