В области пупка пальпируется поперечноободочная кишка в виде плотноэластического тяжа, с гладкой ровной поверхностью, безболезненная, не урчит.
Методом шума плеска большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка.
Перкуторно наличия свободной жидкости или газа в брюшной полости не выявлено. При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы.
Размеры печени 10*9*8. Край печени пальпируется под краем реберной дуги, острый. Поверхность печени гладкая, эластичная, пальпация ее безболезненна.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи и френикус-симптом отрицательные.
Селезенка не пальпируется, перкуторно - по l. axillaris media sinistra, верхний полюс определяется на уровне 9 ребра, нижний полюс на уровне 11 ребра.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Система мочевыделения.
Визуально поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании:
1. Жалоб больного, на внезапно возникшие, на фоне физической нагрузки 25.09.2006 интенсивные ,загрудинные боли, с иррадиацией в левую половину тела, длительностью более 30 минут, не купирующиеся приемом нитроглицерина, сопровождавшиеся профузным потом, резкой слабостью, тошнотой.
2. С учетом данных анамнеза заболевания:
- появления при ЭКГ-исследовании 25.09.2006 элевации сегмента ST в отведениях V1 - V4 и патологических зубцов Q в этих же отведениях, полной блокады ПНПГ, бигемении;
- выявления в клиническом анализе крови 25.09.2006 нейтрофильного лейкоцитоза;
- появления в биохимических анализах крови маркеров некроза миокарда (повышение АсТ, КФК за счет фракции МВ, положительный тропониновый тест);
- обнаружении при эхо-КГ зоны акинезии в области перегородки, передней стенки и верхушки и зоны гипокинезии по базальным стенкам всех сегментов.
3. С учетом данных анамнеза жизни:
- длительного нахождения в состоянии психоэмоционального и физического напряжения в связи с тяжелым материально-бытовым положением;
- наличия наследственной предрасположенности к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (мать страдала ИБС, ГБ, умерла от ОНМК; отец страдает ИБС, ОИМ, ЦВБ, ОНМК).
4. На основании данных объективного обследования:
- расширения границ относительной сердечной тупости влево на 1 см;
- приглушения сердечных тонов;
- систолического шума на верхушке;
можно поставить диагноз: ИБС. ОИМ с подъемом сегмента ST передне-боковой стенки от 25.09.2006
На основании:
1. Анамнеза заболевания:
- возникновения в ОРИТ эпизода фибрилляции желудочков 25.09.2006, купированного ЭИТ
можно предположить осложнение течения ОИМ - фибрилляцию желудочков, купированную ЭИТ от 25.09.2006
На основании:
1. Жалоб больного на одышку смешанного характера, возникающей при минимальной физической нагрузке.
2. Данных анамнеза заболевания:
- обнаружения при эхо-КГ снижения фракции выброса ЛЖ до 50 %, увеличения левых отделов сердца и правого желудочка, наличия признаков легочной гипертензии, диастолической дисфункции по псевдонормальному типу.
3. На основании данных объективного исследования:
- жесткого дыхания;
- влажных хрипов.
можно предположить осложнение течения ИБС, ОИМ - наличие СН 3 функционального класса (по NYHA), II ст.
На основании:
1. Жалоб больного на возникшие в стационаре загрудинные боли, возникающие только при перемене положения тела и быстро проходящие в покое.
2. Данных анамнеза заболевания:
- обнаружения при эхо-КГ незначительного расхождения листков перикарда в перегородочно-верхушечной области.
3. На основании данных объективного обследования:
- расширения границ относительной сердечной тупости влево на 1 см;
- систолического шума на верхушке;
можно предположить осложнение течения ОИМ - наличие реактивного перикардита.
Таким образом, можно установить предварительный диагноз:
Основной: ИБС. ОИМ с подъемом сегмента ST передне-боковой стенки от 25.09.2006.
Осложнения: Фибрилляция желудочков от 25.09.2006, купированная ЭИТ.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.