Перитонит у детей (Определение понятия, классификация перитонита. Клиника, течение, диагностика и лечение перитонита)

ПЕРИТОНИТ У ДЕТЕЙ    Альхимович В.Н.

Таблица Причинные патологические процессы при перитоните у детей

1                                       2                                       3

В колонках таблицы указаны наиболее частые (1), относительно редкие (2) и крайне редкие (3) причинные процессы, осложняющиеся перитонитом у де­тей. Следует лишь подчеркнуть, что перитонит, редко возникающий как ос­ложнение хирургических операций в брюшной полости у детей, протекает крайне неблагоприятно. При остром аппендиците перитонит наблюдается у 6-25% больных. Но, если у детей старшего возраста частота перитонита состав­ляет 6-9,5%, то в младшей возрастной группе (до 3-х лет) - до 50-52%. Леталь­ность при перитоните у детей составляет 0,3-0,4%. Однако в младшем возрасте — в десятки раз выше (до 3-20% по данным разных авторов). Успешная разра­ботка и использование современных методов хирургического и интенсивного терапевтического лечения в реактивной и токсической фазе перитонита обусло­вили значительное снижение летальности. Однако в терминальной фазе, а так­же при послеоперационном перитоните, перитоните новорожденных леталь­ность остается высокой.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА

Сложностями исследований этиологии, патогенетических механизмов пе­ритонит; в известной степени объясняется то, что до сих пор удовлетворитель­ного определения этого понятия нет даже в энциклопедических изданиях, яв­ляющихся нормативными. В учебной и научной литературе нередко использо­вался перевод термина на русский язык (перитонит - воспаление брюшины), что нельзя считать определением понятия. Анализ многочисленных публика­ций привел нас к следующему рабочему варианту определения:

Перитонит - острое воспалительное осложнение (забо­левание), возникающее при нарушении местных защит­имое функций брюшины вследствие патологического воздейст­вия экзо- или эндогенных причинных факторов.

Сложность определения понятия «перитонит» обусловила и проблемы в разработке классификации, которая удовлетворяла бы всех специалистов, ис­следующих и решающих проблемы диагностики и лечения детей при этом за­болевании [28, 25, 19, 42, 3, 32, 2, 5, 6, 8, 9, 15, 23, 25, 30, 31]. Попытки создания такой классификации, на наш взгляд, безуспешны. Полная, исчерпывающая классификация перитонита представляется громоздкой, непригодной к практи­ческому использованию. Необходима классификация, содержащая соподчи­ненные группы классифицируемого понятия, каждая из которых может быть расширена в соответствии с задачами исследователя, содержащая основания для унификации хирургической тактики и программ интенсивной терапии при использовании ясной терминологии и систематизации накопленных научно-практических данных. Наибольшую распространенность в настоящее время имеют классификации перитонита, предложенные B.C. Маят и В.Д. Федоровым (1970, Г)73), К.С. Симоняном (1980), С.Л. Либовым (1983). Однако многолет­нее использование хирургами классификации B.C. Маят и В.Д. Федорова не изменило ситуации в сопоставимости результатов лечения при перитоните -статистические «неожиданности» по К.С. Симоняну и сегодня не редкость. Ка­ждая из классификаций, характеризует отдельные стороны перитонита, наибо­лее пристально изучавшиеся авторами [6, 9, 34 и др.]. Наиболее существенны­ми недостатками используемых и опубликованных классификаций считаем не-

четкость определений, допускающий произвольное смысловое толкование классификационных понятии этиологии, стадий, фазпроцесса, нарушение ус­ловий правильного деления объема понятия, использованиесинонимов для обо­значения различных понятий и наличие классификационных терминов, не имеющих смысла по отношению к воспалительному процессу [Л].

Считая перитонит воспалительным процессом, разнимающимся на основе общих закономерностей возникновения воспалительного очага и ответных ре­акций организма, при построении патогенетически обоснованной классифика­ции мы использовали семь классификационных критериев (рубрикаторов), из­вестную терминологию, но при исключении синонимов в определении различ­ных понятий. Перитонит классифицировали по причинам и механизму возник­новения, этиологии, клиника-морфологическим признакам воспалительного очага, фазам ответно-компенсаторных реакций организма, осложнениям и ис­ходам (Рис. 2).

Классификационная схема «Перитонит» содержит указание на пусковой фактор, при­чинный орган, что отражается в формулировке клинического диагноза основного заболевания - острый деструктивный аппендицит, холеци­стит, панкреатит, перфорация язвы желудка, кишечника, острая непроходимость кишечни­ка, септический язвенно-некротической энте­роколит новорожденного (Рис. 1) и т п. Пуско­вой фактор не тождественен понятию этиоло­гии перитонита как воспалительного процесса.

По механизму возникновения различают: первичный перитонит, возникающий при гематогенном либо лимфогенном пути инфицирования брюшины, а также при не установленном причинном органе. Вторичный перитонит - следствие деструктивно­го, прогрессирующего воспалительного процесса в органе, стенке брюшной полости, забрюшинном пространстве и распространения на париетальную брюшин). Вторич­ный перитонит возникает на фоне реактивности организма, измененной предшест­вующим деструктивным процессом в брюшной полости как осложнение основного заболевания либо интраабдоминального оперативного вмешательства (послеопераци­онный перитонит).

По этиологии различают асептический и инфекционный (гнойный) перитонит [14, 32, 42 и др.]. Асептический перитонит в процессе своего развитии достаточно бы­стро приобретает характер гнойного. Введение в классификацию оправдано задачами дифференциальной диагностики, так как ферментативный перитонит при и панкреати-6

те, серозный - при системных заболеваниях, специфических инфекциях у детей не всегда требует хирургического лечения. При гнойном перитоните бактериолегиче­скими исследованиями чаще всего обнаруживают в качестве возбудителя кишечную палочку, неклостридиальные анаэробы (бактероиды, энтерококки), реже - пневмо­кокки, стафилококки, протей, синегнойную палочку, микробные ассоциации |36, 42].