Перитонит у детей (Определение понятия, классификация перитонита. Клиника, течение, диагностика и лечение перитонита), страница 5

КЛИНИКА, ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ПЕРИТОНИТА

В зависимости от вида причинного фактора, признаки перитонита появля­ются в -2-е сутки при деструктивных воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, через несколько часов - при их травматическом поврежде­нии. Достоверность наличия и вероятность выявления симптомов перитонита связаны с возрастом и фоновым состоянием больного, длительностью развития процесса, клинической формой перитонита и фазой адаптационного синдрома.

В клинической картине перитонита выделяем абдоминальный, инфекци-онно-воспалительный и адаптационно-компенсаторный синдромы.

Абдоминальный синдром формируется как следствие на­рушения местных тканевых защитных механизмов, реакций клеточного иммунитета. В за­висимости от пускового факто­ра характеризуется:

•    видимыми   признаками повреждения брюшной стенки;

•    изменением       окраски кожи (гиперемия, пятна Мондора - участки цианоза), пас-тозностью, усилением подкож­ного венозного рисунка перед­ней брюшной  стенки у ново­рожденных (Рис. 3);

•    нелокализованной болью в животе при выявляемой локальной болез­ненности;

•    пассивным защитным мышечным напряжением брюшной стенки; симптомами раздражения (воспаления) брюшины;

•    симптомами объемного образования, наличия газа или жидкости в сво­бодной брюшной полости.

Инфекционно-воспалительный синдром характеризуется:

•    наличием гипертермии;

•    симптома температурно-пульсовых «ножниц»;

•    нарушением сна, изменением поведения ребенка;

•   токсико-воспалительными изменениями и гемограмме, в анализе мочи;

•    признаками  изменения  общей  и  иммунной  реактивности  организма больного.

Адаптационный синдром складывается ич совокупности клинических проявлений ответно-компенсаторных реакций, признаков функциональных на­рушений органов и систем. В процессе развития перитонита формируются га-строэнтеропатический, гепаторенальный, дисциркуляторно-гипоксичес-кий, церебральный и дисметаболический синдромы.

Гастроэнтеропатический синдром характеризуется:

•    гипо- или анорексией;

•   тошнотой, многократной рвотой с появлением застойного желудочного содержимого зеленого цвета;

•    возможным появлением необильного стула жидким зловоннь^, корич­невого цвета кишечным содержимым;

•   снижением интенсивности перистальтических шумов, вплоть л о исчез­новения;

•    вздутием живота.

Гепаторенальный синдром проявляется клиническими и лабораторными признаками:

•    олиго- или анурии;

•    пастозностью подкожной клетчатки;

•    повышением плотности (удельного веса) мочи;

"   нарушением фильтрационной функции почек (протеинурия, гематурия);

•    желтушной окраской склер, кожи;

•    повышением содержания билирубина, аминотрансфераз в плазмы крови, снижением белково-образующей функции печени.

Дисциркуляторно-гипоксический синдром характеризуется клинико-лабораторными признаками гиповолемии, гемоконцентрации, дегидратации, гипоксии и гиперкапнии. Проявляется совокупностью симптомов:

•    отсутствием энтерального возмещения потребностей в жидкости в те­чение суток и более;

•    снижением массы тела;

•    бледностью кожи (с сероватым оттенком), периоральным цианозом, ак-роцианозом;

•    замедлением капиллярного пульса (проба Гведела, симптом «белого пятна»);

•    -ахикардией и симптомом температурно-пульсовых «ножниц»;

•    изменением показателей центральной (АД, ЦВД, ИК, ИПС) и перифе­рической гемодинамики (снижение эффективности тканевой перфузии, появле­ние интерстициального отека, артериовенозного шунтирования кровотока);

•    тахипноэ с уменьшением глубины вдоха и одышкой с преобладанием инспираторного типа;

•    сухостью языка, жаждой (в зависимости от типа дегидратации);

•    щпавшими глазами (большим родничком у новорожденных);

•    снижением объема мочевыделения (менее 1,0-1,5мл/кг-час);

•    снижением показателей гемограммы (клеточный состав, Er, Hb, Ht) ли­бо нормальными величинами при выраженной гемоконцентрации;

•    коагулопатией (снижение времени свертывания по Ли-Уайту, тромбо-цитопеьия — ДВС-1; повышение протромбинового времени, снижение уровня фибриногена, тромбоцитопения,  нарушение ретракции сгустка и появление продуктов деградации фибрина - ДВС-2);

"   признаками изменения метаболизма;

•    изменением показателей газового состава крови - рН, рСО₂, рО₂, сни­жением насыщения крови кислородом (Sat O₂).

Церебральный синдром проявляется признаками токсико-гипоксической энцефалопатии, выраженность которых зависит от тяжести гемодинамических и метаболических нарушений.

Дисметабопический синдром проявляется клинико-лабораторными при­знаками:

•    субстратно-энергетического и теплового дисбаланса (голодание, гипер­термия);

•    гидроионного дисбаланса и гипо- или гиперосмолярного синдрома;

•    изменения активной реакции внутренней среды (АРВС или КЩС) с развитием метаболического ацидоза. При внутриклеточном дефиците иона ка­лия наблюдается метаболический алкалоз.

Выявление в клинической картине совокупности признаков адаптационно­го синдрома, их выраженность позволяют установить фазу синдрома.

Реактивная фаза определяется наличием симптомов:

•    нарушения моторно-эвакуаторной, пищеварительной функций желу­дочно-кишечного тракта;

•    повышения функций систем гемодинамики и дыхания в пределах их функциональных резервов;

и отсутствием признаков:

•    изменения обмена веществ (метаболизма);

•    нарушения функций центральной нервной системы.

Токсическая фаза проявляется:

•    признаками угнетения функций ЖКТ, нарушений функций почек, пече­ни;

•    изменением метаболизма, характеризующимся признаками субстрат­но-энергетического и теплового, гидро-ионного дисбаланса, изменением осмо-лярности, изменениями активной реакции внутренней среды (КЩС);

•    признаками функциональных нарушений систем гемодинамики и дыха­ния;

•   угнетением или возбуждением ЦНС (токсическая энцефалопат чя).

Терминальная фаза перитонита характеризуется признаками:

•    генерализованного поражения гемодинамики (центральной и мгкроцир-куляции) и гемостазиологических нарушений;

^ш   нарушения системы дыхания;