По морфологическим признакам определяют клинические формы перитонита, характеризующиеся локализацией, преобладающей фазой местного воспаления, стадией воспалительного процесса, видом экссудата1. По расположению клинические формы отграниченного и местного перитонита классифицировались относительно анатомических областей - подвздошный, тазовый, латеральный, мезогастральный, поддиафрагмальный. По преобладающей фазе воспаления различают отграниченный и распространенный (не отграниченный) перитонит. Отграниченный перитонит определяется наличием морфологически выраженного пластического процесс!, отграничивающего причинный орган от свободной брюшной полости. Существенным для определения хирургической тактики является распознавание стадии отграниченного перитонита: инфильтрат рыхлый, или несформированный и плотный, или сформированный; абсцесс изолированный и абсцесс, сообщающийся с брюшной полостью (дренирующийся). Отграниченный перитонит характеризуется также топографиче-ской локализацией инфильтрата или абсцесса [19].
Не отграниченный, или распространенный перитонит возникает как следствие функциональной недостаточности местной реакции на локальный деструктивный процесс либо в связи с функциональной незрелостью ее механизмов у маленьких детей, либо — с силой патогенных факторов деструктивного процесса в причинном органе, превышающей функциональные резервы систем местной защиты.2 Местный перитонит как стадия распространенного устанавливается при воспалении брюшины в одной анатомической области, соответствующей расположению причинного органа. Разлитой перитонит характеризуют те же изменения, но обнаруживаемые в областях брюшной полости, смежных с расположением причинного органа. Общий перитонит определяется воспалением брюшины (гиперемия, отек, экссудат) в областях, анатомически не смежных с расположением причинного органа, паралитическим илеусом как проявлением нарушения внутриорганной микроциркуляции в желудочно-кишечном тракте и выключения его из процессов жизнеобеспечения. Самопроизвольное дренирование абсцесса в брюшную полость определяется как сочетанная форма перитонита - отграниченного и распространенного. К морфологичесьим признакам относится и вид экссудата, серозный, гнойный, фибринозный, и смешанные виды - фибринозно-гнойный и др.
Тернии «диффузный перитонит» из классификационной схемы исключен. Можно говорить о процессе диффузии как взаимопроникновении структурных элементов физических тел или сред при их соприкосновении [22], но не следует говорить о «диффузном процессе», характеризуя его распространенность. Также считаем не корректным использование в классификационных схемах терминов «каловый», «желчный», «геморрагический» и т.п. перитонит [5, 6, 23, 31 и др.]. Кишечное содержимое, как и газ, кровь, лимфа, желчь, моча по существу не является ни воспалительным экссудатом, ни причиной перитонита.
Комплекс каскадных ответно-компенсаторных реакций организма больного ребенка на возникновение и развитие гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости характеризуется фазами адаптационного синдрома - реактивной, токсической и терминальной - обратимой и необратимой [25]. Клинические проявления фаз имеют различную выраженность и продолжительность в зависимости от возраста ребенка, клинической формы, стадии перитонита. Совокупность симптомов и синдромов терминальной фазы перитонита может быть определена как синдром системной воспалительной реакции (по рекомендациям согласительной комиссии, 1991), полиорганной недостаточности [31]. Необратимость терминальной фазы обусловлена устойчивостью (рефрактерностью) к лечебным воздействиям или крайней нестабильностью результатов интенсивного лечения, направленного на регуляцию, поддержание или замещение функций жизненно важных органов [3].
Классификация также имеет рубрики: осложнения перитонита и исходы. Содержание указанных понятий представлено на схеме (Рис.2).
Предложенная классификационная схема обеспечивает использование диагностических приемов и дифференциально-диагностических программ, соответствующих клиническим формам перитонита, способствует четкой формулировке диагноза (указываются причинный фактор, клиническая форма перитонита и фаза адаптационного синдрома), правильному определению и унификации хирургической тактики, обоснованному выбору способа оперативного лечения и объема программы интенсивной терапии. Однозначность классификационной терминологии предполагает возможность получения сравнимых результатов лечения в разных хирургических стационарах. Классификационные рубрики имеют достаточные резервы для расширения, детализации в соответствии с задачами исследователей любых специальностей (микробиологов, физиологов, патоморфологов, клинических физиологов и др.).
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ (ПАТОГЕНЕЗ) ПЕРИТОНИТА
Для того, чтобы понять диагностическое и прогностическое значение симптомов перитонита, для разработки рациональной (адекватной и патогенетической) программы лечения, врачу необходимо иметь представление о механизме развития перитонита — патогенезе. Так же как знание топографической анатомии делает «зрячими» руки врача при пальпации животе, так и знание современных представлений о клинической физиологии перитоните, позволяя как бы изнутри увидеть происходящее в организме больного ребенка, помогает понять смысл процесса, способствует разработке адекватных диагностической и лечебной программ.
Патогенез перитонита — это патофизиология воспалительного очага в брюшной полости и ответно-компенсаторных реакций организма. Схематически патогенез перитонита показан на Рис.3. Воспаление в причинном органе, возникновение или воздействие иного патологического фактора являются пусковым моментом в механизме местных и общих реакций.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.