обзорная рентгенография брюшной полости (вертикально или в латеропозиции) позволяет выявить функциональную (Рис.5 а) и раннюю спаечную кишечную (Рис.5 б) непроходимость, наличие газа, жидкости (Рис.5 в) в свободной брюшной полости. В послеоперационном периоде используется и для контроля кишечного зонда при декомпрессионной интубации (Рис.5 г). Рентгеноскопия позволяет оценить подвижность куполов диафрагмы, выявить жидкость в плевральной полости при поддиафраг-мольном абсцессе (отграниченный перитонит). Ирригоскопия используется при дифференциальной диагностике объемного образования с проявлениями абдоминального синдрома и, как правило, не применяется при наличии признаков токсической или терминальной фазы перитонита.
ультрасонография [14, 26, 29, 36] брюшной полости и органов позволяет выявить наличие жидкости в свободной брюшной полости (Рис.6 а), обнаружить инфильтративные изменения в стенках кишечника, различить инфильтрат (Рис.6 б) и абсцесс (Рис.6 в), а также определить происхождение объемного образования. Кроме того, можно установить нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, обнаружить патологические изменения в структуре органов брюшной полости.
Компьютерная, ядерно-магниторезонансная и тепловизионная томография в диагностике перитонита, как правило, не используются.
Методы функциональных исследований
Применяются в объеме, позволяющем выявить наличие и степень функциональных нарушений органов и систем. К наиболее часто используемым относятся:
> антропометрические с оценкой соответствия массы тела росту, возрасту и полу ребенка;
> термометрические (кожная, ректальная, селективная термометрия брюшной стенки);
> тензометрические: артериальное и центральное венозное давление, баллонная анальная сфинктероманометрия;
Рис.7. Электромиография брюшной стенки: у здорового ребенка в покое (а), при пальпации (б). То же при местном (в) и разлитом (г) перитоните [14].
> зондовые (желудок) и катетеризационные (мочевой пузырь);
> электрофизиологические: электрокардиография и фонокардиография, тетраполярная реоплетизмография и продольная реоплетизмография ногтевой фаланги пальца кисти; электромиография (Рис. 7) брюшной стенки в дифференциальной диагностике псевдохирургического абдоминального синдрома.
Эндоскопические исследования
эндоскопия полых органов по показаниям (бронхоскопия, фиброэзо-фагогастроскопия, цистоскопия, кольпоскопия);
диагностическая лапароскопия (Рис. 8). Как и диагностическая лапа-ротомия лапароскопия имеет строгие показания. В детской неотложной абдоминальной хирургии, в диагностике послеоперационного перитонита обеспечивает не только своевременность распознавания осложнения, но и выполнение радикальной санации брюшной полости [11, 24].
Клиническое динамическое наблюдение в хирургическом стационаре как метод уточнения диагноза и хирургической тактики при перитоните проводится с учетом того, что диагностический период ограничен 4-6 часами с момента госпитализации. Этот период одновременно используется для интенсивной предоперационной подготовки больного.
В диагностике перитонита (с учетом ограниченного времени) особое значение приобретает выявление констеляции симптомов [25], синдромов и их семиотический анализ.
Семиотический анализ результатов обследования- заключительный элемент при обосновании клинического диагноза и базовый для проведения дифференциальной диагностики. Основные элементы семиотического анализа по В.И. Катерову[27]:
• определение достоверности и степени вероятности имеющихся симптомов;
• суммарная характеристика симптомов (количественная и качественная);
• характеристика локализации симптома;
• оценка динамик симптома;
• определение взаимных связей симптомов, возможностей группировки в синдромы, симптомокомплексы;
• оценка диагностической значимости симптомов (главные, патогномо-ничные, характерные, случайные симптомы);
• специфическая семиологическая характеристика симптома (о чем может свидетельствовать симптом и каким термином его обозначить);
• прагматическая оценка значения симптома для больного и для врача.
Диагностическое заключение на основании отдельных признаков — один из самых коротких путей к диагностической и тактической ошибке, следствием которой при перитоните может стать гибель больного ребенка.
Дифференциальная диагностика
Одним из важных элементов диагностической программы является дифференциальная диагностика. В основе ее лежат:
выявление различии при семиотическом анализе результатов клинического обследования;
оценка сочетаний абдоминального синдрома с общими симптомами в дифференцируемых группах заболеваний;
выявление при клиническом обследовании нехарактерных для перитонита симптомов.
Укажем лишь группы заболеваний, при которых возможно возникновение псевдохирургического абдоминального синдрома:
Патология нервной системы - менингит, энцефалит, эпилепсия, истерические неврозы.
Заболевания сердечно-сосудистой системы - эндокардит, острый миокардит, перикардит, правожелудочковая недостаточность (в том числе при ВПС), ревматизм, геморрагический васкулит, аневризма брюшной аорты, ме-зентериальный тромбоз.
Легочно-плевральная патология - пневмония, плеврит, бактериальная деструкция легких, пиопневматоракс, туберкулез легких.
Заболевания желудочно-кишечного тракта, органов панкреато-билиарной системы - пищевая токсикоинфекция, гастроэнтерит, илеит (болезнь Крона), гепатит, холецистит и холецистопатии, острый панкреатит.
Патология мочевыделительной системы — гнойный паранефрит, карбункул почки, гломерулонефрит.
Врожденная экстрагенитальная аномалия у девочек пубертатного возраста - hymen inperforantus. Острые воспалительные заболевания органов мошонки у мальчиков.
Заболевания системы крови (лейкозы).
Эндокринопатии (сахарный диабет).
Инфекционные заболевания детского возраста - корь, скарлатина, коревая краснуха, инфекционный паротит.
Острые интоксикации (свинцовая, никотиновая).
Гнойно-воспалительные заболевания костей таза (остеомиелит, сак-роилеит).
В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать вероятность сочетания заболевания, осложненного перитонитом, с одним из заболеваний, протекающим с псевдохирургическим абдоминальным синдромом.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.