Перитонит у детей (Определение понятия, классификация перитонита. Клиника, течение, диагностика и лечение перитонита), страница 6

•    поражения ЦНС;

•    дискредитации метаболизма  и  декомпенсации  функций желудочно-кишечного тракта, почек, печени;

•   угнетения общей и иммунной реактивности организма.

Продолжительность фаз зависит главным образом от клинической формы и стадии перитонита. При отграниченном перитоните в стадии инфильтрата чаще обнаруживают признаки реактивной фазы. Для интраабдоминального абсцесса более характерны симптомы токсической фазы. Продолжительность их может составлять 4-8 суток. При этом терминальная фаза, как правило, не развивается. При возникновении распространенного гнойного, а также фермен­тативного перитонита продолжительность реактивной фазы - не боле; 24 ча­сов, токсической - от 2 до 4 суток. Терминальная фаза (обратимая или необра­тимая) выявляется при длительности распространенного перитонита более 4-х суток. Однако у новорожденных и детей младшей возрастной группы уже к концу 1-х суток возникновения этого осложнения возможно выявление призна­ков терминальной фазы. При послеоперационных перитонитах на фоне интен­сивной терапии продолжительность токсической, терминальной фазы; может составлять от нескольких суток до нескольких недель. 20

Вероятность выявления местных и общих симптомов связана с возрастом ребенка, причинным заболеванием (фактором) и клинической формой перито­нита. Семиотический анализ выявляемых симптомов, установление их взаимо­связи обеспечивает возможность правильной диагностической оценки. В диаг­ностике перитонита используются основные методы обследования (субъектив­ные и объективные) и дополнительные исследования. Особенностью хирурги­ческого обследования является первоначальный поиск местных симптомов [1, 7,14,19,28,42].

При субъективном (анамнестическом) обследовании устанавливают:

•   длительность заболевания, предположительный причинный фактор или патологический процесс;

•   жалобы на повторное появление или усиление постоянной боли в живо­те;

•   тошноту, рвоту, снижение или отсутствие аппетита;

•    изменение поведения ребенка, нарушение сна, повышение температуры тела до 38°С и выше.

При указании на травму живота выясняют:

•    механизм, травмирующий фактор;

•    продолжительность периода после получения травмы;

•    функциональное состояние ЖКТ, мочевого пузыря в момент травмы. Уточняя анамнез жизни, обращают внимание на перенесенную операцию,

наличие сопутствующего заболевания, предшествующее обращению за меди­цинской помощью, лечение (методы, препараты).

При объективном обследовании живота возможно обнаружение:

•    следов травматического повреждения брюшной стенки;

•    вынужденного положения ребенка (изменения походки, осанки - сим­птом Вольфа, отказ от активных движений), что может указать на наличие боли в животе;

•   косвенного признака боли, пассивного защитного мышечного напряже­ния - ограничения участия передней брюшной стенки в акте дыхания (симптом Винтера);

•   асимметрии в паховой области за счет невправимого и болезненного выпячивания при ущемленной грыже как причине перитонита;

•   вздутие живота, пролабирующий пупок, гиперемия, пастозность, уси­ление подкожного венозного рисунка брюшной стенки, отечность в области промежности, наружных половых органов - симптомы перитонита новорож­денного;

•   симптомы Раздольского (гиперестезия) и Самнера (ригидность мышц) выявляют защитную воспалительную реакцию брюшной стенки;

•    обнаружение  симптома  Щеткина-Блюмберга,  Габая  характерно  для воспаления (раздражения) париетальной брюшины (перитонеальный симптом);

•    исчезновение печеночной тупости при перкуторном исследовании жи­вота (симптом Спижарного) и наличии в анамнезе травмы - признак внутри-брюшинного разрыва полого органа;

•   аускультативно выявляют угнетение (вплоть до отсутствия) перисталь­тических шумов;

•   пальпация объемного образования в брюшной полости (инфильтрат, инвагинат, киста и др.) возможна при отсутствии выраженного мышечного на­пряжения брюшной стенки. Пальпаторное исследование через прямую кишку способствует выявлению объемного образования, жидкости в малом тазу, кре­питации в параректальной клетчатке при отграниченном или распространенном перитоните, забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки.

Результаты субъективного и общего объективного обследования, дополни­тельных исследований позволяют выявить и оценить степень выраженности признаков адаптационного синдрома, обнаружить нехарактерные для перито­нита симптомы, что в последующем обеспечит возможность дифференциаль­ной диагностики с псевдохирургическим абдоминальным синдромом.

При отграниченном перитоните общее состояние удовлетворительное либо средней тяжести. Выявляются симптомы инфекционно-воспалительного син­дрома, выраженность которых зависит от стадии отграниченного перитонита -инфильтрат или абсцесс. Развитие рыхлого инфильтрата (прикрытой перфора­ции) сопровождается улучшением самочувствия больного. Подобное течение формирующегося инфильтрата, типичное для 2-3-х суток заболевания, не явля­ется достаточным основанием для введения в классификацию «фазы мнимого благополучия» [32].

Наличие признаков адаптационного синдрома зависит от клинической формы, стадии перитонита, его продолжительности, возраста больного и фоно­вого состояния (сопутствующее заболевание, перенесенная операция, прово­дившееся медикаментозное лечение и т.п.). Для правильной последующей оценки результатов клинического обследования имеют значение динамика мас­сы тела, выявление и оценка дисбаланса потребления и выделения жидкости и ионов; объемов патологических потерь, субстратно-энергетического дисбалан­са вследствие голодания более 24-36 часов.