Перитонит у детей (Определение понятия, классификация перитонита. Клиника, течение, диагностика и лечение перитонита), страница 10

3.  Предупреждение абдоминальных осложнений после операции обеспечи­вается:

•   дренированием полости абсцесса, брюшной полости с установкой дре­нажа вне операционной раны;

•    интраоперационной декомпрессионной антеградной зондовой интуба­цией кишечника при общем перитоните;

•   ретроградной интубацией и шинированием тонкого кишечника на труб­ке - при отграниченном перитоните со спаечной непроходимостью кишечника. Использованием концевой илеостомии в сочетании с антеградной интубацией -при общем перитоните;

•   установкой лапароскопической канюли при прогнозируемых повторных вмешательствах, при панкреонекрозе;

•    формированием кишечного свища с отключением толстого кишечника (концевая илеостома, цекостома) при перитоните у новорожденного, резекции нежизнеспособной кишечной петли;

•    плановым повторным лаважом брюшной полости в раннем послеопера­ционном периоде - на 2-4-е сутки при разлитом, общем перитоните и сохра­няющихся  признаках токсической  или терминальной фазы адаптационного синдрома;

•    применением первично отсроченного шва операционной раны с вре­менным закрытием ее синтетическим или биологическим аллотрансплантатом при критическом повышении внутрибрюшного давления после контрольного сближения краев операционной раны. Используется при общем перитоните, па­ралитическом илеусе при гастрошизисе. (Эта методика получипа не совсем точное название лапаростомии, хотя свища брюшной полости нет)',

•    послойным лаважом операционной раны при ушивании, подкожным дренированием при толщине жировой клетчатки более 3 см независимо от кли­нической формы перитонита.

Интенсивная послеоперационная терапия, интенсивный уход и монито­ринг (программа интенсивного наблюдения)

Определение программы интенсивного наблюдения, выбор методов, пре­паратов, объемно-скоростных характеристик инфузионных программ определя­ется возрастными анатомо-физиологическими особенностями больных детей, этиологией перитонита и фазой адаптационного синдрома с учетом объема хи­рургического вмешательства [7, 10, 13, 17, 33, 35, 38, 39, 42].

Этиотропное медикаментозное лечение проводится антимикробными и противовоспалительными средствами. Назначаются антимикробные препа­раты группы аминогликозидов (гентамицин), метрогил. С учетом результатов первичного и последующих контрольных бактериологических исследований в последующем лечении применяются цефалоспорины. Используются внутри­венный, внутримышечный пути введения, а также внутриорганный электрофо­рез (по показаниям). В зависимости от продолжительности антибактериальной терапии в лечении применяются антикандидомикозные препараты (нистатин, амфотерицин и др.), эубиотики. По показаниям - деконтаминация желудочно-кишечного тракта. В медикаментозной программе используется противовоспа­лительный эффект антигистаминных препаратов (димедрол, тавегил и др.), ин­гибиторов протеаз.

Иммунокоррекцию проводят ультрафиолетовым облучением крови, введе­нием иммуноглобулина, гипериммунной плазмы, иммуномодуляторов - пентоксила, метилурацила, лития оксибутирата [16], Т-активина.

Регуляция и коррекция нарушений микроциркуляции и центральной ге­модинамики осуществляется применением дезагрегантов (дроперидол, трен-тал), антикоагулянтов (гепарин, курантил, компламин), ангиопротекторов (этамзилат, адроксон), проведением инфузионной терапии в режиме гемодилю-ции со снижением гематокрита до 0,33-0,35. Волюмреконструкция (восстанов­ление объема циркулирующей крови) обеспечивается инфузиями криоплазмы, 5%-го раствора альбумина, реомакродекса, реоглюмана, сбалансированных по­лиионных растворов и 5-10%-го раствора глюкозы. Цитореконструктивная программа осуществляется по строгим показаниям переливанием одногрупп-ной резус совместимой эритроцитарной взвеси. Медикаментозная регуляция гемодинамики проводится препаратами кардиотонического и вазомоционного действия (адреналин, допмин, ниприд).

Обезболивание имеет огромное значение в решении задач нормализации гемодинамики и дыхания, обмена веществ (метаболизма). Используются ненар­котические анальгетики - растворы анальгина, баралгина, максигана, рогипнола в возрастных дозировках. Промедол применяют по строгим показаниям в ра­зовой дозировке 3-10 мг/кг. Ускоряет восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ пролонгированная перидуральная анестезия. Наряду с местно анестезирующим эффектом уменьшает отек в области операционной раны ло­кальная гипотермия - пузырь со льдом.

Коррекция гидро-ионных нарушений и регуляция гидро-ионного баланса

обеспечиваются введением парентерально в объемах суточной потребности (СП), регидратации (Д) и прогнозируемых патологических потерь (ПП) воды, ионов К', Na', Ca", СГ, Mg". Применяют сбалансированные полионные раство­ры хлорида натрия, хлорида калия, хлорида или глюконата кальция, аспаргинат натрия. Расчеты осуществляют по специальным формулам, таблицам, номо­грамме Абердина-Глазмана.

Коррекция декомпенсированных метаболических изменений проводится 4%-ным раствором бикарбоната натрия при ацидозе и калий-поляризующими смесями при алкалозе. Компенсированные изменения (при рНпдазмы в пределах 7,36-7,44) устраняются в процессе эффективной регидратации, адекватной кор­рекции нарушений гемодинамики и дыхания.

Субстратно-энергетическое обеспечение реализуется программами па­рентерального питания по скандинавской системе либо в режиме гипералиментации. Энергетический компонент обеспечивается инфузией 1(К20%-го рас­твора глюкозы и жировых эмульсий - 10-20%-ного интралипида, липофундина, эмульсана. Субстратное обеспечение осуществляется применением растворов кристаллических аминокислот, использованием препаратов субстратно-энергетического действия (аминон, аминозол, альвезин, левамин, вамин). При проведении парентерального питания используют комплекс витаминов (А, Е, С, группы В, РР и другие). По мнению ряда авторов, после подавления катаболи-ческой направленности метаболизма эффективно использование анаболическо­го нестероидного препарата (оротат калия).

Антигипоксическая терапия. При снижении эффективности самостоя­тельной вентиляции используют методы поддержания и коррекции нарушен­ных функций системы дыхания. При угрозе неэффективности самостоятельно­го дыхания применяют методы замещения нарушенной функции дыхания.