Перитонит у детей (Определение понятия, классификация перитонита. Клиника, течение, диагностика и лечение перитонита), страница 9

Кроме того, для успешной диагностической работы врачу необходимо знать особенности диагностики острой хирургической абдоминальной патоло­гии у детей младшего возраста [14, 4, 41]. К особенностям выявления и оцен­ки диагностических признаков относятся:

•    трудность речевого и психоэмоционального контакта с ребенком при высокой вероятности повышенной внушаемости в возрасте старше полутора лет;

•    необходимость использования  субъективной,  нередко недостаточной анамнестической информации при первичном обращении (со слов сопровож­дающего);

•    неспособность детей младшего возраста локализовать боль;

•    возможность выявления и оценки болевых признаков абдоминального синдрома лишь по их эмоциональным и двигательным эквивалентам;

•    необходимость обследования живота у ребенка в состоянии медикамен­тозного сна (под наркозом - для выявления объемного образования) при беспо­койном поведении.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ

Консервативные методы интенсивной терапии и наблюдения использу--ются при септическом перитоните у новорожденных, сформированных, плот­ных инфильтратах брюшной полости (аппендикулярном, послеоперационном), реже - при первичном перитоните у девочек в возрасте 4-9 лет. При консерва­тивном лечении реализуется этиотропная (антибактериальная и противовоспа­лительная) терапия в сочетании с элементами интенсивной терапии, соответст­вующими фазе адаптационного синдрома. Во всех иных случаях экстренная операция при перитоните альтернативы не имеет.

Хирургическое лечение: основные этапы и элементы программы

1.  Предоперационная подготовка

2.  Экстренная операция

3.  Интенсивная терапия и наблюдение (мониторинг), интенсивный уход за больным ребенком в послеоперационном периоде.

4.  Реабилитационное лечение (стационарный и поликлинический этап).

Цель предоперационной подготовки заключается в коррекции выявленных нарушений гомеостаза для предупреждения интраоперационных, а также ран­них и поздних осложнений, обусловленных возникновением необратимых из­менений в органах и связанных со срывом компенсации при выполнении опе­рации. Продолжительность - в пределах 2-4 часов, но не более 6 часов. Про­грамма интенсивного предоперационного лечения и наблюдения включает ле­чебный и контрольно-диагностический разделы медицинской помощи [7, 10, 12, 13, 17, 18, 34, 40]. Необходимость каждого из элементов программы опреде­ляется установленным диагнозом (причинный фактор, клиническая форма пе­ритонита, фаза адаптационного синдрома).

Объем и содержание предоперационного лечения:

•    обезболивание с применением ненаркотических анальгетиков после ус­тановления диагноза и определения хирургической тактики;

•   локальная (абдоминальная) гипотермия;

•    антипиретическая терапия (физические методы, медикаментозные сред­ства);

•   зондовая декомпрессия ЖКТ (фракционно или постоянно до операции);

•    обеспечение доступа к сосудистому руслу (венепункция или венесекция с катетеризацией периферической вены);

•    антибактериальная терапия (аминогликозид, метрогил);

•    респираторная терапия (оксигенотерапия, ВВЛ, ИВЛ);

•    инфузионная программа как базовый элемент медикаментозного лече­ния     -     реокорригирующая,     волюмреконструктивная,     регидратационно-дезинтоксикационная. Осуществляется в режиме гемодилюции. Используются реокорректоры и ангиопротекторы, глюкозо-полиионные растворы, 5%-ный раствор альбумина, криоплазма. Препараты кардиотонического и вазомоцион-ного действия (адреналин, допмин, ниприд) - по показаниям.

Критерии оценки эффективности:

& снижение температуры тела до субфебрильных значений;

& тенденция к нормализации окраски кожи и исчезновение акроцианоза;

& снижение частоты пульса до ± 20% от возрастной нормы;

& повышение ЦВД до 3-5 см водного столба;

& увеличение часового диуреза (не менее 1,0-1,5 мл/кгчас);

& нормализация уровня плазменного иона Na';

& тенденция к нормализации показателей АРВС (КЩС);

& снижение величины гематокрита на 10-15% от возрастной нормы.

Экстренная операция

Экстренная операция при перитоните выполняется по жизненным показа­ниям. При отсутствии повреждений, несовместимых с жизнью, необратимой стадии гиповолемического или септического шока, противопоказаний к опера­ции практически нет.

Обезболивание - общее, с продолжением инфузионной программы.

В зависимости от причинного органа (фактора) перитонита в качестве опе­ративного доступа используются нижнебоковая с поперечно-переменным дос­тупом по Фоулеру-Вейру или косо-переменным по Мак Бернею, срединная, по­перечная лапаротомия, лапароскопия (при наличии необходимого оснащения и подготовленных, высококвалифицированных хирургов). При отграниченном перитоните (абсцессе) доступ, как правило, соответствует анатомически крат­чайшему и по возможности внебрюшному подходу к гнойному очагу. Напри­мер, трансректальный доступ при тазовом абсцессе [1, 11, 14, 16, 18, 19, 24, 34, 40, 42].

Оперативным приемом решаются следующие задачи:

1.   Устранение причины перитонита путем

•   удаления причинного органа или пораженной его части;

•   ушивания дефекта в стенке полого органа;

•    вскрытия и опорожнения абсцесса брюшной полости.

Во время операции производится забор биологических материалов для по­следующих гистологических и микробиологических исследований.

2.  Санация брюшной полости осуществляется следующими приемами:

•   удаление (аспирация) экссудата, патологического содержимого - крови, кишечного содержимого, мочи и т.п. электроотсосом; влажным марлевым туп-фером из полости абсцесса;

•    одномоментный лаваж брюшной  полости изотоническим раствором хлорида натрия, антисептика - при разлитом и общем перитоните. При экссуда­те с характерными признаками наличия анаэробной неклостридиальной микро­флоры рекомендуется использование смеси растворов хлоргексидина биглюко-ната с 3%-ным раствором перекиси водорода [16]. Имеются сообщения об эф­фективности ультразвуковой кавитации;

•   закрытый промывной дренаж - при общем перитоните, после повторной санации брюшной полости;

•   установка дренажных систем для пассивного оттока воспалительного экссудата из брюшной полости или полости абсцесса после одномоментного опорожнения во время операции. Рекомендуется при внутрибрюшном разделе­нии рыхлого инфильтрата, при повторной санации брюшной полости.