Хроническая сердечная недостаточность. Клинический случай. Классификация стадий ХСН и лечение, страница 19

Механические способы удаления жидкости при отечном синдроме используются только по жизненным показаниям. В ситуациях, когда ХСН не является проявлением пороков сердца, имеет место достаточный сердечный выброс  и отсутствует гипотония в лечении отечного синдрома можно применить изолированную ультрафильтрацию крови[U21] .

Сердечные гликозиды

     Эта группа препаратов остается в числе основных средств лечения ХСН. Сердечные гликозиды используются не только при мерцательной аритмии, но при синусовом ритме. Они улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, уменьшают число госпитализаций. В настоящее время в клинической практике используется дигоксин и строфантин.

Короткодействующий гликозид строфантин К[U22]  применяется при ХСН в острых ситуациях, с тахисистолической формой мерцательной аритмии. В подавляющем большинстве случаев используется дигоксин, обладающий доказанной клинической эффективностью. Дигоксин у больных ХСН  всегда должен применятся  в малых дозах до 0,25 мг в сутки. У пожилых пациентов суточная доза уменьшается до ½ и ¼ таб. При МА, тахисистолической форме назначение дигоксина абсолютно необходимо  с целью контроля ЧСС за  счет отрицательного хронотропного и нейромодуляторного эффектов. Положительный инотропный эффект дигоксина проявляется только при высоких дозах (0,375 мг/сут), что чревато развитием «дигиталисной» интоксикации[U23]  (брадикардия, политопные экстрасистолы, тошнота, рвота, нарушение зрения ).

При явлениях почечной недостаточности доза дигоксина уменьшается в соответствии с показателями клиренса креатинина. При синусовом ритме обоснованность назначения дигоксина диктуется резким снижением ФВ (< 25%), дилатацией камер сердца, неишемической этиологией СН.

Антагонисты рецепторов[U24]  ангиотензина

В течение последних 10 лет изучалось действие АРА  при ХСН. И в ряде исследований было доказана эффективность применеия АРА (кандесартан) со снижением риска смерти и сердечно-сосудистых госпитализаций.

Кандесартан назначают в дозе 2-4 мг один раз в сутки, в дальнейшем увеличивают дозу каждые пять дней, ориентируясь на АД и наличие осложнений. У больных  с высоким АД максимальная доза, может составлять 32 мг в сутки. Из других препаратов АРА для лечения ХСН могут быть назначены валсартан и лазартан.

Дополнительные средства в лечении ХСН

В настоящее время статины используются в лечении ХСН ишемической этиологии. Механизм действия статинов включает в себя не только снижение уровня ЛПНП, но и плейотропные эффекты, которые сопровождаются улучшением работы сердца[U25] . Используются: аторвастатин (10-20мг), правастатин (20-40 мг), розувастатин (5-10 мг). У больных ХСН II Бст, III ст; при развитии цирроза печени при уровне общего холестерина < 3,2 ммоль/л, от применения статинов необходимо отказаться.

Антитромботические средства в лечении ХСН

ХСН – это состояние с большим риском тромбообразования, а в условиях мерцательной аритмии вероятность тромбоэмболий возрастает в несколько раз. У больных ХСН назначение непрямого антикоагулянта варфарина показано при имеющейся мерцательной аритмии в сочетании с одним из признаков:

·  пожилой возраст;

·  наличие тромбоэмболий в анамнезе;

·  сведения о ранее имевшихся нарушениях мозгового кровообращения;

·  наличие внутрисердечных тромбов;

·  резкое снижение ФВ (< 35 %) и дилатация камер;

·  наличие в анамнезе операций на сердце.

Во время приема необходимой дозы варфарина проводится контроль международного нормализованного отношения (МНО). Оно должно быть в пределах 2,0-3,0[U26] .

Прием варфарина не может быть заменен назначением антитромботических средств из других групп (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель), которые по риску осложнений (кровотечений) не отличается от варфарина, а по эффективности -  уступают.