Перкуссия сердца. Изменение границ относительной тупости сердца зависит от степени дилятации его камер. При хронической сердечной недостаточности вследствие клапанных пороков, ДКМП, постинфарктного кардиосклероза с аневризмой выявляются значительное расширение границ относительной тупости сердца – кардиомегалия.
Аускультация сердца. У больных без достаточной компенсации кровообращения очень часто даже в покое выявляется тахикардия, различные нарушения ритма : мерцательная аритмия , экстрасистолия идр. Особенно часто нарушения ритма сердечной деятельности встречаются в 3 и 4 ф.кл. ХСН. Нарушение ритма сердечной деятельности и проводимости не только ухудшает гемодинамику, но и являются факторами риска внезапной смерти у больных с хронической сердечной недостаточностью. Практически у всех больных выявляется ослабление 1 и 2 тонов, они определяются как глухие ,особенно 1тон. При развитии пре и посткапиллярной гипертензии(венозное полнокровие легких ,легочное сердце) выслушивается акцент 2 тона над легочной артерией. При гипертрофии правого желудочка, снижении его сократительной способности и замедление изгнания крови из его полости происходит расщепление 2тона за счет задержки появления пульмонального компонента . На поздней стадии декомпенсации может выслушиваться ритм галопа ( трехчленный ритм, ослабленный 1 и 2 тоны и дополнительный 3 или 4тоны) на фоне тахикардии. /
Исследование органов дыхания
При осмотре больных с хронической сердечной недостаточностью обращает на себя внимание тахипноэ – увеличение частоты дыхания. Одышка у большинства больных носит инспираторный характер и связана с переполнением легких кровью (застой ) на фоне регидности легочной ткани. При сочетании с ХОБЛ одышка может носить экспираторный характер. На начальных этапах сердечной недостаточности без явного застоя в легких и отсутствия клиники обструктивного бронхита отмечается одышка без преимущественного затруднения вдоха или выдоха. В терминальную стадию ХСН появляется дыхание Чейн – Стокса (постепенное нарастание дыхательных движений с последующим затиханием вплоть до полной остановки и с определенной периодичностью). Нарушение ритма дыхания отражает степень дыхательной недостаточности (тяжелую ) , резкое снижение чувствительности дыхательного центра к углекислому газу, с развитием дыхательного ацидоза, нарушением перфузии головного мозга и развитием гипоксии. У больных с тяжелым проявлением ХСН бывают ночные апноэ, беспокойный сон с частыми пробуждениями, чувство усталости , разбитости по утрам и сонливостью в дневное время. Приступы ночного апноэ стимулируют активность САС еще больше усугубляя дисфункцию миокарда.
При перкуссии легких можно выявить укорочение перкуторного звука, что может быть проявлением застоя в легких и некоторым уплотнением легочной ткани. Бивентрикулярная сердечная недостаточность может проявлять себя гидротораксом (накоплением транссудата в плевральных полостях) с одной или двух сторон. При перкуссии в данной зоне выявляется тупой звук с отсутствием дыхательных шумов. Подтвердить наличие выпота в плевральную полость можно УЗИ исследованием. Характерной особенностью гидроторакса в отличие от плеврита является изменение верхней границы укорочения перкуторного звука после перемены положения тела. Повышение уровня укорочения перкуторного звука на 1 ребро дает 500мл транссудата.
При аускультаци легких с хронической левожелудочковой недостаточностью в базальных отделах часто выслушивается крепитация и влажные мелкопузрчатые хрипы на фоне жесткого или ослабленного дыхания. Крепитация прослушивается только на высоте вдоха и обусловлена пропитыванием альвеол транссудатом на фоне застоя с интерстициальным отеком. Чем выраженнее интерстициальный отек, тем больше зона крепитации. Могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы, они обусловлены наличием жидкого бронхиального секрета в бронхах в условиях застоя. В стадии альвеолярного отека легких происходит транссудация жидкой части крови в альвеолы, бронхиолы ,бронхи. Появляется масса влажных разнокалиберных хрипов ,быстро нарастает количество секрета в крупных бронхах, дыхание становится шумным, клокочущим, слышным на расстоянии. Это клиника развернутого отека легких, справится с которым, не всегда возможно даже в условиях отделения реанимации.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.