Хроническая сердечная недостаточность. Клинический случай. Классификация стадий ХСН и лечение, страница 17

Этот класс лекарств относится к первой линии в лечении ХСН. Назначаются следующим категориям больных:

1.  Всем больным ХСН на любой стадии, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ.

2.  Пациентам с сохраненной систолической функции сердца.

Раннее назначение иАПФ предотвращает прогрессирование заболевания, снижает заболеваемость и улучшают прогноз.

Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном повышении (1 раз в неделю) до оптимальных. Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне с АД выше 85 мм. рт. ст. 

Следует помнить, что при снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин., необходимо уменьшить дозу препарата (кроме фазиноприла) вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин на ¾ от стандартной дозы.

Таблица 2. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

Блокаторы β-адренергических рецепторов

В генезе ХСН, безусловно, большую роль играет гиперактивация САС, прогрессивно нарастая по мере увеличения тяжести ХСН, проявляя негативные дезадаптивные свойства. Гиперактивация САС способствует достоверному увеличению риска внезапной смерти, поэтому основное назначение β-адреноблокаторов – продление жизни пациентов.

В настоящее время доказано, что β-АБ, помимо рецепторных влияний, блокируют действие РААС, эндотелиновую систему цитокинов, ответственных за прогрессирование ХСН.

Назначая β-АБ, можно рассчитывать на следующие их положительные свойства:

1)  уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов;

2)  уменьшать число гибернирующих кардиомиоцитов с последующим увеличением зон функционирующего миокарда;

3)  повышать плотность и афинность β-адренорецепторов, которая снижена у больных с ХСН;

4)  уменьшать гипертрофию миокарда;

5)  уменьшать степень ишемии в покое и повышать толерантность к физической нагрузке.

Главным препятствием к назначению β-адреноблокаторов при ХСН в течение многих лет являлось их свойство снижать инотропную функцию миокарда, стимулируя проявление ХСН. В настоящее время доказана двухфазность действия препаратов этой группы. В первые две недели происходит падение сократительной способности миокарда и снижение ЧСС, а затем сердечный выброс возрастает в результате уменьшения тахикардии, снижения потребления миокардом кислорода и активизации гибернированных кардиомиоцитов. Для уменьшения негативных влияний β-АБ в начальном периоде лечения рекомендуется увеличить дозы диуретиков и ингибиторов АПФ (насколько это возможно), использовать в лечении положительные инотропные средства, проводить более медленное титрование дозы β-АБ.

Таблица 3. Рекомендуемые дозы БАБ для лечения больных ХСН