Ранние стадии хронической сердечной недостаточности не проявляют себя внешними признаками. В далеко зашедшей стадии декомпенсации больные стараются занимать вынужденное положение – сидячее или полусидячее с опущенными вниз ногами или лежа с приподнятым головным концом. У таких больных выявляется цианоз кожи и слизистых, наиболее выражен в дистальных отделах конечностей, кончике носа , ушных раковинах, области губ и подногтевых пространств – акроцианоз. Появление акроцианоза связано с нарушением перфузии переферических тканей, нарушением микроциркуляции, замедлением скорости кровотока с экстракцией кислорода тканями и увеличением концентрации восстановленного гемоглобина.
Периферические отеки – важный симптом декомпенсации хронической сердечной недостаточности. “Сердечные отеки “ обладают рядом характерных черт.
1. Ранее всего отеки появляются в участках с высоким гидростатическим давлением в венах(стопы и голени)
2. Отеки плотные с холодной кожей над ними. Вначале кожа блестящая с синюшным оттенком ,при массивных длительно существующих отеках развиваются трофические нарушения кожи (сухая, шелушится, гиперпигментируется с очагами некроза).
3. Отеки располагаются симметрично и сочетаются с акроцианозом.
4. При тяжелой степени декомпенсации развивается анасарка – отеки захватывают все нижние конечности, пояснично-кресцовую область(особенно у лежачих больных),плевральную полость (гидроторакс), брюшную полость с отеком передне-брюшной стенки(асцит).
Дифференциальный диагноз при отеках на нижних конечностях проводится с нарушением венозного оттока, гипопротеинемиеи, почечными отеками, циррозе печени др.
Исследование сердечно- сосудистой системы.
Результаты физикального исследования больных с хронической сердечной недостаточностью зависят от основного заболевания ,вызвавшего ее и степени декомпенсации.
Исследование пульса. При 1ст. 1ф.кл. в покое пульс может быть не изменен.При развернутой картине декомпенсации пульс учащен, малого напряжения и наполнения, что связано с малым сердечным выбросом левого желудочка и низкой скоростью изгнания. Иногда он может быть нитевидным, еле определяемым. Может выявляться аритмия- часто экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий, что связано с ишемическими, дистрофическими, гемодинамическими, электролитными изменениями. Значительный дефицит пульса указывает на не эффективность кровообращения, отсутствие ответа на лечение. Прогноз у такой категории больных крайне неблагоприятный.
Может выявляться альтернирующий пульс – регулярное чередование нормального и малого пульса при правильном синусовом ритме. Механизм данного явления до конца не изучен, но определенную роль играет гибернация миокарда, электрическая нестабильность его с периодически неполноценным сокращением в ответ на электрический стимул. У некоторых больных, всвязи с синдромом слабости синусового узла , внутрисердечными блокадами ритм сердечной деятельности замедляется(40-50 в1 мин.), что значительно усложняет медикаментозную коррекцию ХСН как и при мерцательной брадиаритмии.
Артериальное давление имеет тенденцию к снижению и более значительно систолического, как реакция на уменьшение ударного объема сердца. Снижается пульсовое давление (разница между систолически и диастолическим артериальным давлением ),а по отношению пульсового давления к систолическому можно косвенно судить о величине сердечного индекса, важнейшем показатиле гемодинамики. Даже у пациентов с гипертонической болезнью по мере развития ХСН , особенно после сосудистых катастроф, наблюдается « обезглавленная гипертония».
Осмотр и пальпация области сердца
Осмотр и пальпация области сердца. При хронической сердечной недостаточности имеется гипертрофия и дилятация левого желудочка, что приводит к смещению сердечного (верхушечного) толчка влево и вниз; верхушечный толчок становится разлитым, его площадь превышает 2 см2. При значительной дилятации сердца можно увидеть пульсацию всей области сердца, при гипертрофии правого желудочка выявляется пульсация в эпигастральной области, усиливающиеся на высоте вдоха. При увеличении левого предсердия появляется пульсация во 2 межреберье слева от грудины.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.