*У больных старше 70 лет.
Диуретические средства в лечении ХСН
На поздних этапах развития ХСН всегда выявляется отечный синдром. В его развитии участвует сложная цепочка нейрогуморальных механизмов, что, в итоге, завершается задержкой жидкости во внеклеточном пространстве тканей. Основная цель назначения диуретиков – дегидратация или перемещение жидкости из внеклеточного пространства тканей в сосудистое русло с последующим выведением через почки. С помощью диуретиков уменьшается объем циркулирующей крови. Одновременно необходимо обеспечить достаточное онкотическое и осмотическое давление с помощью альбумина и антагонистов альдостерона и эффективную почечную фильтрацию. При гипотонии и синусовом ритме используется допамин, при мерцательной аритмии – дигоксин. Следующая задача– блокада реабсорбции Na и H2О в почечных канальцах, что достигается с помощью диуретиков.
Основную роль в лечении отечного синдрома у больных ХСН играют тиазидные и петлевые диуретики.
Тиазидные диуретики нарушают реабсорбцию натрия в восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев, повышают диурез и натрийурез на 30-50%. Основной представитель этой группы препаратов – гипотиазид. Может использоваться в начале лечения при ХСН – IIА, 2 ф.к.. Стартовая доза, как правило, составляет 25 мг., назначаемая ежедневно. При повышении дозы до максимальных нарастают побочные эффекты: гипокалие- и магниемия, гиперактивизация РААС, приводящая к рикошетной задержке жидкости. С осторожностью гипотиазид назначается при сахарном диабете, так как может вызывать метаболические нарушения. Индапамид более безопасен в применении у пациентов с сахарным диабетом. Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид) блокируют реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняют свою активность при сниженной клубочковой фильтрации (до 5 мл/мин).
Наиболее применяемым диуретиком при ХСН является фуросемид. Дозы фуросемида от 20 мг до 500-600мг. Диуретический эффект длится 6-8 час, поэтому в наиболее тяжелых случаях может применяться дважды в сутки. В виде в/в инъекций или таблетированных форм.
Применение фуросемида вызывает гипокалиемию, гипомагнезиемию, повышение активности РААС, гипергликемию, гиперхолестеринемию. Для нейтрализации побочных эффектов применяются ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона.
Этакриновая кислота (стартовая доза 25-50 мг/сут, максимальная до 250 мг) по своим диуретическим характеристикам мало отличается от фуросемида. Торасемид – типичный петлевой диуретик (стартовая доза 5-10 мг, максимальная 100-200 мг), его биоусвояемость не зависит от приема пищи и значительно выше, чем у фуросемида. При ХПН его период полувыведения не меняется. Главным положительным отличием торосемида от других петлевых диуретиков является его способность блокировать РААС и альдостерон.
Препараты из группы ингибиторов карбоангидразы блокируют фермент карбоангидразу в области проксимальных почечных канальцев, что сопровождается незначительным диурезом (прирост до 10-15%). Как самостоятельные диуретики эта группа препаратов в лечении ХСН не используется. Назначаются в дозе 0,25 мг трижды в день 3-4 дня, с двухнедельным перерывом.
Во время лечения отечного синдрома диуретиками может развиться рефрактерность. Она бывает ранняя (в первые часы, дни), на фоне приема больших доз (форсированный диурез) и обусловлена гиперактивацией нейрогормонов. Поздняя рефрактерность появляется при длительном непрерывном приеме диуретиков и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев. И в том и другом случаях возникает необходимость в назначении ингибиторов АПФ, антагонистов альдостерона, препаратов улучшающих фильтрацию в почках, увеличение доз петлевых диуретиков с парентеральным их введением.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.