Практическая гастроинтестинальная эндоскопия, страница 9

— Следить, чтобы конец эндоскопа находился как можно ближе к папилле.

— Когда конец дренажа покажется из канала эндоскопа (рис 7,40), конец эндоскопа надо несколько разогнуть, а затем снова согнуть его, тем самым введя конец дренажа в проток

— Когда в поле зрения покажется проксимальный конец дренажа, введение его закончено и можно удалить катетер вместе с проволочным проводником.

— сфинктеротомия перед дренированием проводится далеко не всегда.

При необходимости сфинктеротомии, затруднения при катетеризации можно преодолеть следующими способами:

1. Катетеризация с помощью стандартного сфинктеротома 5 Франц, калибра, находящегося внутри катетера 10 фр. калибр. (7,42), что позволяет стабилизировать сфинктеротом.

2. Катетеризация с помощью проволочного проводника, выступающего из сфинктеротома (сфинктеротом продвигают по проволочному проводнику после того, как проводник попал в папиллу) делается небольшая сфинктеротомия, затем сфинктеротом убирают, а по проводнику вводится проводящий катетер для дренажа.

Дренажи — протезы меньшего диаметра (< 10 — 11,5  фр. кал) используют для панкреатических протоков или желчных, есть невозможно использование дренажей большего диаметра.

Такие дренажи вводятся через простой дуоденоскоп, используя 2-слойную систему (дренаж вводится прямо по проволочному проводнику)

3. Катетеризация внутрипеченочных протоков:

— благодаря естественному изгибу, более легко катетеризировать правый внутрипеченочный проток

— в левый  внутрипеченочный проток можно пройти, чуть потянув катетер назад, тем самым, выпрямляя проток, проволочный проводник попадает в нужный проток (7.45)

— используя длинный гибкий  проволочный проводник, можно ввести его  с  избытком в вперед, создавая "колено" в левом внутрипеченочном протоке (7.46),по нему проводится катетер.

— использование специального  катетера  с изгибом на конце (7.47)

4. Комбинированные процедуры.

Рентгенэндоскопические (при больших размерах опухоли или при затруднительной катетеризации)

Этапы:

— чрезкожное установление дренажа (под рентгенологическим контролем, необходимо провести его за стриктуру до дуоденум)

— через катетер в дуоденум проводится тонкий проволочный проводник

— эндоскопист зацепив проводник петлей протаскивает его через канал эндоскопа (7.48)

— на этот проводник надевается катетер и вводится в папиллу, выталкивая при этом катетер введенный чрезкожно,

— поверх него вводится  дренаж — протез (3 — слойный  метод), следя за  тем,   чтобы не ввести его слишком далеко в паренхиму печени (7,49)

— катетер, введенный чрезкожно , оставляется до следующего дня пока не станет ясно,   что установленный дренаж работает нормально

5. Ведение больных после установления дренажа,

— пить разрешается вскорее после процедуры

— целесообразно назначение антибиотиков на 1 сутки

— к нормальному питанию переходят на следующий день

— через 1 неделю — осмотр врача (контроль цвета кала, мочи, уровня билирубина)

— при появлении болей или температуры больной должен сразу обратиться к врачу

Для проверки правильности положения дренажа используют РХПГ.

Неудовлетворительная работа дренажа мажет быть из-за:

— появление дополнительного участка обструкции

— ухудшение функции печени

— закупорка дренажа сгустком крови

— неправильное положение  дренажа   (например,   в   пузырном протоке)

6. Осложнения

Ранние:

— Сепсис (антибиотики, коррекция дренажа)

— Перфорация проводником стенки протока (при достаточном дренировании дополнительных мер не требуется)

— Кровотечения и перфорации при сфинктеротомии

Поздние:  

— Окклюзия дренажа (появление желтухи, лихорадки) следует помнить, что дренажи 10—11 франц. калибра, функционируют в среднем 6 мес.(3 — 9 мес.), меньшего калибра — 3 мес. Поэтому желательно менять дренаж каждые 4 мес. Плохая работа дренажа может быть обусловлена его миграцией вверх или вниз.

— Травматизация или даже перфорация дуоденальной стенки наружным концом дренажа (бывает довольно редко)

— При смещении дренажа вверх по протоку, бывает трудно найти его наружный конец.   В этом  случае  его можно зацепить с помощью обычной "корзинки" или  использовать надувной балон , который раздувается выше внутреннего конца дренажа, и затем подтягивается кнаружи. Если эти методы не  эффективны, то можно установить другой дренаж параллельно    со старым,

7. Показания для дренирования желчных протоков.

— обструкция злокачественными опухолями (как паллиатив при неоперабельности)

— обструкция опухолью, которая может быть оперирована (как предоперационная подготовка)

— доброкачественные стриктуры (послеоперационные, склерозирующие холангиты)

— острые холангиты при желчекаменной болезни

— повреждения желчных протоков во время операций

— большие камни холедоха, которые не могут быть удалены эндоскопически (как предоперационная фаза)