Практическая гастроинтестинальная эндоскопия, страница 13

ГЛАВА  10

КОЛОНОСКОПИЧЕСКАЯ IЮЛИПЭКТОМИЯ И ДРУГИЕ ЛЕЧЕбИЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Для полипэктомии используют электрохирургический прибор с низкой мощностью (15-20 вольт) и системой безопасности, если нет заземления.

Для полипэктомии можно использовать все виды петель, но лучше использовать коммерческий тип с рукояткой;

Желательно иметь источник СО 2 .

Основной принцип электрохирургии —  "сваривание" тканей перед удалением полипа;

Риск неадекватной коагуляции центра стебля нарастает с увеличением его размера (более 1 см), его твердости и его относительной несминаемости.

Если во время процедуры  нет видимой коагуляции:

1.  Проверь правильность электроцепи и контактов, адекватности закрытия петли.

2.  Проверь положение петли.

— правильно ли стебель зажат в петле или головка ушла из пределов видимости

— нужно ли изменить положение пациента для лучшего обзора стебля

— нужно ли повернуть колоноскоп, подтянуть петлю или зажим для лучшего обзора

— если это толстый стебель, то возможно лучше сделать склеротерапию  полипа — перед его последующим удалением;

Техника:

— Петля продвигается за полип, полостью открывается и после маневрирования эндоскопом петля располагается вокруг полипа

— Петля помещается перед полипом , раскрывается , подается вперед и вращением эндоскопа с потягиванием петли , располагается вокруг полипа.

— Петля должна затягиваться в сатой узкой части полипа , захватывая небольшой участок здоровой ткани

Проблемные полипы:

— большие полипы и полипы с широким стеблем

— полипы более 5 см надо удалять хирургически

— необходимо следить, чтобы головка полипа не прикасалась к стенке кишки т.к. могут быть ожоги

— после полипэктомии рекомендуется введение в стебель склерозантов

— во время процедуры необходимо коиторлироваль общее состояние больного

— если больного посте процедуры беспокоили боли, то следующюю процедуру рекомендуется проводить только через 2 недели.

Стеблевая инъекция.

— для удаления короткий и широких полипов, а так же остановки кровотечении  в ножку полипа вводится адреналин 0,1 мл 1:10000 на 20 мл физиологического раствора или адреналин и склерозант

— для длинных стеблей показан раствор склерозанта (этаиоамии, тетрадецил-сульфат натрия или этоксирол в равном объеме с адреналином, на не более 1 мл)

— склеротерапия показана больным с расстройствами свертывающей системы крови

Маленькие полипы — " горячая биопсия "

— маленькие полипы тоже могут малигнизироваться.  Около 70 проц. таких полипов - аденомы , 10 проц. - гиперпластические

— маленькие полипы толстой кишки  подежат удалению

— биопсийпые щипцы подсоединяются к эелектрохирургическому инструменту

— коагуляция в течение 2-3 сек

— полипы более 5-7 см в диаметре недоступны такой технике и подлежат сжиганию до основания, хотя это может грозить перфорацией кровотечением;

Множественные полипы.

—эндоскопический контроль осуществляется спрей-методом (окрашивание поверхности 0,2 проц. раствора индигокармииа)

— если поверхность полипа иррегулярная и имеет белые вкрапления на синем фойе, то это показание к биопсии

— маленькие полипы лучше извлекать путем отсоса или после окончания процедуры с помощью клизмы

Злокачественные полипы.

— малигиизация должна подозреваться: 

Ø  при иррегулярности изязвлеиии полипа

Ø  при уплотненном и толстом стебле

— при полипэктомии петля должна опускаться как можно ниже

— для маркировки места полипа применяют татуирование слизистой это хороший ориентир при повторном исследовании

— если при гистологическом исследовании рак не низкодифференцированный и граница иссечения отступает от края опухоли па 2-3 мм, то хирургического лечения обычно не требуется

— если полип был плоским, линия опухоли переходила за линию иссечения, в полипе имелись лимфатические сосуды или опухоль была пизкодифференцироваппой, то достаточно одного из вышеперечисленных условий для хирургического лечения

Осложнения

— Кровотечения (1-2 проц.): могут быть первичными - сразу послепроцедуры могут быть втроричиыми - с 1-ого до 14-ого дня

Гемостатическая терапия назначается всегда, при угрозе кровотечения - показана госпитализация

При сильном артериальном кровотечении производится повторная эндоскопия:

Ø  со склеротерапией

Ø  электрокоагуляцией