Практическая гастроинтестинальная эндоскопия, страница 6

ГЛАВА 6

РХПГ

  I.  Оборудование.

— Эндоскопы с боковой оптикой и min 2,8 мм каналом,

— Катетеры (6,2) стандартные 5 франц. кал (l,7 мм в диаметре) со слегка закругленным концом и метками для оценки глубины катетеризации, проволочные проводники.

— Рентгеновское оборудование (должно быть достаточно места для эндоскописта, рентгенолога и сестер, стол не должен быть придвинут к стене, головной конец стола должен иметь амплитуду движения не менее 30 градусов)

  II.  Подготовка больного.

— процедура может проводиться амбулаторно с наблюдением больного в течение нескольких часов

— аллергоанамнез

— за час до исследования в/в антибиотики широкого спектра, которые больной будет получать 1 сутки

— процедура делается натощак

  III.  РХПП

— Седативные средства (диазепам и петидин), для подавления перистальтики — бускопан (гиосцин бутилбромид) в/в или глюкагон

— При введении эндоскопа желательно осмотреть стенки пищевода, желудка, дуоденум

— Эндоскоп проводится в нисходящую часть дуоденум

— Необходимо избавиться от дополнительных  изгибов эндоскопа (не теряя из виду папиллу вытащить эндоскоп до отметки 60 — 70 см) (6.14)

— Если Фатеров сосок не виден, то скорее всего эндоскоп введен слишком далеко (6.15)

— Катетеризацию начинать только в положении эндоскопа прямо перед соском

Селективная катетеризация:

— если при катетеризации направить катетер перпендикулярно стенке дуоденум и чуть вверх к 12 часам, то скорее всего он войдет в панкреатический проток (6,20)

— если подводить катетер к папилле снизу и чуть справа (направляя его к 11 часам), то скорее всего он войдет в желчный проток т.о. как только катетер вошел в отверстие он должен быть направлен чуть вверх или перпендикулярно, в зависимости от цели катетеризации

— проверить, местонахождение катетера, можно введя небольшое кол-во контраста (помнить, что большой объем контраста введенный в панкреатический проток, увеличивает риск развития панкреатита)

— рентгенологически — если катетер в протоке поджелудочной железы, то движения катетера влекут за собой движения протока, если катетер в желчном протоке, то движения катетера более свободны

При трудной катетеризации можно:

— произвести катетеризацию с помощью сфинктеротома (он более легко управляем) (6.24)

— катетеризировать с помощью проволочного проводника и катетера (проводник на 6 мм выступает из катетера) (6.25)

— использовать сфинктеротом с выступающим проводником

— изменить положение эндоскопа

— использовать остроконечный катетер (6,27)

При трудной катетеризации панкреатического протока:

— можно попытаться провести катетеризацию еще раз, стараясь вводить катетер по нижнему краю отверстия

— исключить наличие аномалии развития

— при наличии дополнительного сосочка попытаться катетеризировать его

— для катетеризации дополнительного сосочка используются специальные катетеры (6.30)г которые иногда вводятся с использованием проволочного проводника

Особенности холангиографии:

— Желательно перед контрастированием отсасывать желчь  из протоков (это снижает давление в протоке)

— Чтобы получить хорошее изображение внутрипеченочных протоков, надо  провести  катетер дальше пузырного протока и только потом начинать контрастирование (иначе большая часть контраста может уйти в пузырь)

— Снимки делаются в положении больного слегка  на  правом боку и на 20 — 30 град поднятым головным концом

— После выведения эндоскопа, не меняя положения больного, делаются дополнительные снимки

— Время вывода контраста должно фиксироваться, особенно у больных с подозрением на стеноз папиллы

  IV.  Причины затрудняющие доступ к Фатерову сосочку.

1.  Болезни папиллы и слизистой дуоденум.

— рак головки поджелудочной железы с вовлечением стенки дуоденум

— первичный рак Фатерова сосочка

— повреждение папиллы выходящим камнем (отек, кровоточивость)

2.  Дивертикулы рядом или вокруг папиллы

3.  Предшествующие хирургические вмешательства (резекции желудка по Б-II — при катетеризации помнить, что расположение протоков как бы перевернуто наоборот)

4.  Предшествующая хирургическая сфинктеропластика.

  V.  Забор материала при РХПГ

— Аспирация желчи и панкреатического сока

— Цитологический анализ аспирированного сока

— в желчных протоках можно использовать цитологическую щетку

— биопсия сосочка обычными щипцами, биопсия стенки желчного протока с использованием холедохоскопа.