Медицина \ Медицина

Практическая гастроинтестинальная эндоскопия, страница 7


  VI.  Осложнения РХПГ и их коррекция.

1.  Панкреатиты (3— 10 %)

— слишком большой объем введенного контраста (повторные введения неопытным эндоскопистом, насильственное введение, трудные случаи)

— панкреатиты обычно не связаны с реакцией на контраст

2.  Инфицирование.

— бактериемия бывает в 15% случаев при диагностических РХПГ и в 27% при терапевтических

— инфицирование псевдокист

— холециститы (редко)

— холангиты (не бывают при хорошем дренировании)

3.  Реакции на контраст (можно использовать не содержащие йод препараты или предварительно назначать бенадрил или стероиды)

  VII.  Показания к РХПГ.

1.  Сохраняющиеся боли у больных перенесших холецистэктомию

2.  Необъяснимые рецидивирующие панкреатиты

3.  Непонятные боли в животе

4.  Установление причин и лечение желтух.


ГЛАВА 7

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ  ЭНД0СК0ПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИО-ПАПКРЕАТОГРДФИЯ   (РХПГ)

  I.  Сфинктеротомия

  1. Оборудование:

1.  Эндоскоп с боковой оптикой

2.  Разнообразные сфииктеротомы

3.  Элсктрохирургический комплекс

Разнообразные сфииктеротомы:

Ø  Папиллотом Демлиига - Глассена (рис 7.1)

Ø  Папиллотомы различные по длине "носа" от 0 до 5 см (рис 12)

Ø  Папиллотомы различные по длине ражущей проволоки от 15 до 40 мм (рис 7,2)

Ø  Папиллотомы без "носа" (рис 7,4)

Ø  Папиллотомы сигмоидиой формы (применяют у больных перенесших операцию по Бильрот 11-рис 7.7)

Ø  Папиллотом "игольчатый нож" (рис 7.7)

Ø  Папиллотом с выдвигающейся нитью (рис 7.7)

Ø  Папиллотом " плавник акулы " (рис 7.7)

  1. Подготовка больного к сфинктеротомии
  1. Премедикация и подготовка желудочно-кишечного тракта такая же как для диагностической РХПГ;
  2. Необходимо исследование свертывающей системы крови
  3. Процедура проводится только в условиях стационара
  4. За 1 час до начала исследования начинают антибиотикотерапию (чаше гентамиции с ампициллином)
  1. Техника сфинктеротомии (см рис 7.10)

1.  Вставить кончик  папиллотома в отверстие Фатерова соска

2.  Чуть согнуть конец папиллотома для того, что бы достичь положения параллельного оси протока

3.  При этом чуть-чуть сдвинуть эндоскоп на себя (слегка вытащить)

4.  Для подтверждения того, что папиллотом находится в протоке, попробовать ввести контраст

5.  Если панкреатография уже произведена, то положение сфинктеротома может быть подтверждено попыткой подвигать его , в этом случае проток будет двигаться вместе с папилотомом.


6.  Папиллотом постепенно выводится пока не покажется проксимальный конец режущей части проволоки, которая должна быть ориентирована на 11-13 часов (в другом случае велик риск перфорации)

7.  Разрез должен производиться по принципу "горячо и медленно"

Некоторые  Особенности:

— Проще производить сфипктеротомию у больных с камнем, находящимся близко к сфинктеру; имеющим отечный сосок, т.к. меньше риск кровотечения; при расширенном желчном протоке

— труднее и опаснее, когда сосок малепьний и проток постепенно сужается к сфинктеру

— если папиллотом может свободно двигаться туда и обратно через отверстие, то разрез достаточный

Сфинктеротомия трудно выполнима при следующих условиях:

— перипапиллярпый дивертикул

— после гастрэктомии по Бильрот II (см рис 7.19)

— Вклинившийся камень, находящиийся близко к сфинктеру (рис 7,20)

— когда разрез производится перед катетеризацией (рис 7,22)

  1. Возможные осложнения во время процедуры и помощь при них:

a)  перфорация (назобилиарный дренаж, аитибиотикотерапия, хирургическое лечение)

b)  Кровотечения (местное введение эфедрина 1:10000, ангиографическая эмболизация, хирургическое вмешательство)

c)  панкреатит (консервативное лечение)

d)  холангит (антибиотики, дренаж)

Возможные отдаленные осложнения:

a)  кровотечения (редко сильные)

b)  острый холецистит

c)  холангит/панкреатит

d)  рестенозирование отверстия

e)  формирование новых камней

  1. Показания к сфинктсротомии

— Холедохолитиаз

— Папиллостеноз

— Для установления дренажа (в некоторых случаях)

— Для прямой пероралыюй холедохоскопии

— Как паллиативная операция или как подготовка к ней при опухоли Фатсрова соска

  II.  Извлечение камней из протока

Скачать файл