Практическая гастроинтестинальная эндоскопия, страница 8

— С помощью катетера с раздуваемым балоичиком на копне (для удаления больного числа небольших камней)

— С помощью корзиночного катетера (для удаления камней большего размера)

Корзиночный катетер проводится за камень закрытым, затем его надо открыть, поймать камень в корзинку и осторожно продвигать по протоку, чуть прикрыв ее и зажав в пей камень; при выходе через Фатеров сосок надо стараясь не изменить положение корзинки, повернуть конец эндоскопа вниз и несколько развернуть  его вправо по своей оси; это позволит вытащить корзинку вместе с камнем, (рис.7.24)

Если корзинку с камнем не удалось вывести, и она прочно застряла в протоке то:

1. Отрезать катетер от управляемой части и оставив его на месте вытащить эндоскоп. Затем, введя эндоскоп снова, попытаться рассечь папиллу с помощью игольчатого ножа. Если и это не эффективно, то необходимо с помощью проволочного проводника установить назобилиарный дренаж; часто корзинка с камнем отходит сама через 1-2 дня.
2. Использование “раздавливающего рукава” (литотриптер Соехсндра) см. рис 7.26
3. В таких ситуациях больного нельзя оставлять без дренажа даже на одну ночь, т.к. это грозит развитием тяжелого холаигита.
4. Если все методы оказались безуспешными, то показано хирургическое вмешательство.

Назобилиарный  дренаж:

— вводится с помощью эндоскопа под рентгенологическим контролем дальше по протоку, стараясь провести его за камни

— стараясь не сдвинуть установленный дренаж, эндоскоп осторожно убирается

— наружный конец дренажа проводится через глотку в нос

— Дренаж можно оставлять на несколько дней и даже недель

Трудноудаляемые камни:

— камни более 25 мм в диаметре

— камни в протоке, имеющим форму постепенно суживающуюся к сфинктеру

— камни в пузырном или внутрипеченочном протоке

— камни в протоке в сочетании с его стриктурами

— Камни в форме монеты, или имеющие изгиб, или заполняющие просвет протока как "пуля"

Новые направления развития методов лечения желчекаменной болезни:

1. Экстрокорпоральпая литотрепсия
2. Чрезкожное введение в желчный пузырь  препаратов, растворяющих камни (например, метилтертбутил)
3. Введение таких препаратов через пузырный проток при дуоденоскоиии

III.  Балонная дилягация стриктур желчных протоков.

  I.  Баллонная дилатация стриктур  желчных протоков

— Используют надувные дилататоры от 4 до 10 мм в диаметре и от 2 до 5 см в длину, которые вводятся с помощью  катетеров   5 — 7 франц. калибра    чаще используется дилататор 8 мм в диаметре и 2 см длиной

— Процедура проводится  под  рентгенконтролем,   для этого баллон имеет металлические маркеры

— Процедура болезненная, поэтому  продолжается  не более 10-20 сек.

— Для дилатации внутрипеченочных протоков используют дилататоры меньшего диаметра

— Если баллонная дилатация не  эффективна, используются ступенчатые дилататоры 5 — 7 — 9 франц. калибра.

Показания для баллонной дилатации.

— Послеоперационные стриктуры (до 3 раз в году в сочетании с установкой постоянного дренажа)

— Склерозирующие холангит

После баллонной дилатации предполагается дальнейшее хирургическое лечение.

  II.  Эндоскопическое введение дренажа — протеза

(имеет особое клиническое значение для больных с неоперабельными опухолями). Всегда надо стараться использовать дренажи как можно большего калибра, что позволяет дольше не менять дренаж, лучше  от 11,5 до 14 франц. Калибра.

1. Оборудование и подготовка больного.

— подготовка больного такая же, как перед сфинктеротомией (обязательна коагулограмма и назначение антибиотиков за 1 час до начала процедуры)

— Рентгеновское оборудование высокого качества

— две специально подготовленные медсестры

— при использовании 3х-слойной техники введения дренажа рис. 7.34 необходимо наличие проволочного проводника 3,5 — 4,0 м длиной, проводящего катетера 5 — 6,5 франц.  калибра 280 см длиной, дренажа, который надевается на катетер, трубки — толкателя для продвижения дренажа

2. Техника введения.

— Предварительно проводится РХПГ

— При введении катетеров и дренажей большого диаметра, делается предварительная сфинктеротомия

— Катетеризация протока и аспирация желчи из него

— Дренаж устанавливается так, чтобы его дистальный конец, имеющий "зазубринку", прошел дальше стриктуры, а  проксимальный торчал из папиллы не менее чем на 1 см.

— Продвижение дренажа по катетеру контролируется рентгенологически (одновременно необходимо следить за смещениями катетера и проволочного проводника)