У наркоманов в большинстве случаев (75%) ИЭК имеет острое течение. Преимущественно (у 60%) поражаются правые отделы сердца, реже (у 23%) – левые, примерно у 7% выявляется двустороннее поражение. Правосторонний ИЭК у абсолютного большинства (99%) является первичным, левосторонний и сочетанный - у половины больных является вторичным. Среди последних ИЭК чаще возникает на фоне врожденного порока сердца. Возбудителем преимущественно является золотистый стафилококк (около 90%), реже энтерококк, различные виды стрептококка, грамотрицательная флора и грибки. Более тяжелое течение отмечается среди больных с левосторонней локализацией процесса. Это отмечается несмотря на то, что при данной локализации ИЭК имеет преимущественно затяжное течение. У них в 4 раза чаще наблюдается летальный исход (у 76%). Неблагоприятный исход связан с артериальной эмболизацией преимущественно головного мозга (у 40%), а также с поражением клапанного аппарата и мышцы сердца с застойной сердечной недостаточностью (у 36%). При локализации процесса в правых отделах у 80 – 90% больных рентгенологически обнаруживаются инфильтраты в легких, в большинстве случаев они вскоре абсцедируют.
Диагностика ИЭК у наркоманов, как правило, затруднена, в первую очередь из-за часто наблюдаемого у них метастатического поражения легких (пневмония, абсцесс), во вторую из-за часто наблюдаемой у них экстракардиальной патологии с дополнительными клиническими проявлениями. В частности, у 20% наркоманов с ИЭК обнаруживается гепатит вируса В (HBV), у 49% - HСV, у - 31% их сочетание. У трети больных обнаруживаются выраженные изменения в системе гемостаза с резистентностью к лечебным мероприятиям и последующим развитием ДВС – синдрома.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПРОТЕЗИРОВАННЫХ КЛАПАНОВ
Инфекционное поражение протезированных клапанов отмечается, примерно, у 14% оперированных. Основным морфологическим проявлением этого происхождения ИЭК является тромбоз в участке инфицирования с быстро нарастающей дисфункцией клапана. Чаще поражаются митральные протезы. Поэтому важнейшим методом профилактики этого вида ИЭК является рациональная антикоагулянтная терапия. Вызывается чаще (у 42%) стафилококком, реже обнаруживается грамотрицательная флора (у 30%) и грибки (у 20%). При стафилококковом ИЭК относительно часто поражается клапанное кольцо, что приводит к разрывам клапана и пенетрации инфекции в миокард или окружающие ткани. Следствием этого могут быть развитие абсцесса миокарда, нарушение проводимости, появление аневризмы синуса Вальсальвы или фистулы в правые отделы сердца, возможно, в перикард. В кардиохирургии принято выделять ранний ИЭК искусственного клапана, развившийся в сроки до 2 мес после операции и поздний – возникающий через 2 мес и более после операции. Основной причиной раннего ИЭК искусственного клапана является внесение инфекции с протезом клапана, шовным материалом, через аппарат искусственного кровообращения, т.е. новая экзогенная инфекция. Возможной причиной ранних рецидивов ИЭК искусственных клапанов, у оперированных по поводу ИЭК, является неадекватная антибактериальная терапия, появление резистентных штаммов возбудителя в процессе предшествующего лечения, а также плохо санированный инфекционный очаг на клапанах сердца.
ДИАГНОСТИКА
Постановка диагноза ИЭК – ответственная задача врача, ибо ИЭК при нераспознавании его и, следовательно, без противоинфекционного лечения, как правило, заканчивается смертельным исходом. Для исключения диагностических ошибок прежде необходимо тщательно и последовательно провести полное непосредственное обследование больного с изучением жалоб, анализом анамнеза с выявлением способствующих и предрасполагающих факторов. Особого внимания заслуживает физикальное обследование, которое должно быть проведено согласно положениям М.Я. Мудрова: ''С макушки до пят''. Изначально важен осмотр кожи, слизистых, коньюнктивы, суставов, пальцев, ногтей, в последующем особого внимания заслуживают сердце, легкие, органы брюшной полости (печень, селезенка). Из дополнительных методов особое значение имеют лабораторные показатели крови и ЭхоКГ. В схеме 3 представлены виды лабораторного исследования крови.
Схема 3
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.