Инфекционный эндокардит. Патоморфология и патогенез. Диагностика, лечение и профилактика. Диспансерное наблюдение и реабилитация, страница 10

Примечание: + частое наличие или значительная выраженность симптома;  ± необязательное наличие или меньшая выраженность симптома; - отсутствие симптома.

Микробиологическая идентификация возбудителя имеет исключительно важное значение в диагностике, ибо выделение возбудителя ИЭК позволяет не только подтвердить диагноз, но и рационально выбрать противоинфекционную терапию. Однако оценка результатов посева крови представляет трудности. С одной стороны, некоторые микроорганизмы, в частности патогенные грибы, анаэробы высеваются плохо, для них необходимы специальные среды. Поэтому отрицательная гемокультура не может считаться серьезным доводом против диагноза эндокардита. С другой, выделенная гемокультура, особенно однократно, далеко не всегда может считаться истинным возбудителем (загрязнение инструментария, сред, засев с кожи рук персонала и т.п.). Вследствие этого достоверным может считаться возбудитель при условии повторного выделения его в нескольких посевах, наиболее результативен посев крови, взятой на высоте озноба. Для выявления бактериемии необходимо исследование 3 – 5 проб крови по 20 – 30 мл с интервалом более 1 часа и более 12 часов. При выявлении возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам. У больных с антибиотикотерапией в период взятия крови культивирование ее может быть без положительного результата. Отсутствие или задержка роста бактерий в культуре крови могут объясняться наличием в крови таких микроорганизмов как Haemophilus parainfluenzae, Cardiobacterium hominis, Corynebacterium spp., бруцеллы, пастереллы, культувирование которых требует специальных питательных сред или длительной (до 4 нед) инкубации. Эндокардиты, вызванные Coxiella burnetti и Chlamidia psittaci, диагностируются с помощью серологических тестов, поскольку культуры крови с ними обычно дают отрицательный результат.   Вероятность выделения бактерий методом культивирования при эндокардитах правого и левого сердца одинакова.

При ЭКГ- исследовании у больных ИЭК возможно выявление нарушения проводимости (АВ-блокада, СА-блокада у 4-16% больных), ритма сердца (чаще непараксизмальные тахикардии), возможно обнаружение инфарктных признаков (при эмболическом инфаркте миокарда). У пациентов с вторичным ИЭК на фоне пороков сердца на ЭКГ выявляется характерные признаки для имеющегося порока.

ЭхоКГ является ведущим методом неинвазивной диагностики при ИЭК (у 80%). Она позволяет выявить наличие вегетаций на клапанах, перфорацию створок клапанов, наличие повышенной эхоплотности, утолщение створок, тромботические наложения, пролапс и наличие колебаний створок митрального клапана, регургитацию кровотока, наличие очаговой кальцификации (рис. 3). Чреспищеводная ЭхоКГ по информативности превосходит трансторакальную (у 95%). Однако отсутствие утолщений створок клапанов, равно как и вегетаций не означают отсутствие ИЭК. ЭхоКГ используется для наблюдения за динамикой процесса и эффективностью лечения.

В диагностике ИЭК необходима рентгенография органов грудной клетки. Она позволяет, с одной стороны, оценить контуры сердца с выявлением вида приобретенного и (или) врожденного порока сердца (при вторичном ИЭК), с другой, выявить характер поражения легких как одного из органов-мишеней (наличие инфильтрата, абсцесса, признаков тромбоэмболии легочной артерии и др.).

При обобщении выявленных признаков патологии в диагностике ИЭК важно умело провести интеграцию их с учетом значимости каждого из них. В последнее время широко применяются критерии диагностики ИЭК, разработанные Службой эндокардита Университета Дьюка (США). Больший успех в диагностике имеют модифицированные варианты критериев. Один из них представлен в таблице 3.

Диагноз ''инфекционный эндокардит'' считается ''определенным'' при наличии двух больших критериев, или при наличии одного большого и трех малых или при наличии пяти малых критериев.