Инфекционный эндокардит. Патоморфология и патогенез. Диагностика, лечение и профилактика. Диспансерное наблюдение и реабилитация, страница 4

васкуляризированных, под покровом которых микроорганизмы переходят в L – формы, что создает условия для длительного, затяжного течением заболевания с иммунопатологическим поражением органов. При этом постоянная, равно как и персистирующая, из очага поражения бактериемия, наряду с поступлением в кровь  белковых субстратов разрушенного эндокарда и вегетаций, представляют объект для напряжения клеточного и гуморального иммунных звеньев организма. Активизируется выработка антибактериальных антител, а также  аутоантител. Формируются циркулирующие в крови иммунные комплексы, обнаруживаются выраженные  сдвиги в белковом составе крови (дефицит системы комплемента, гипергаммаглобулинемия, моноцитоз, лейкопения, тромбоцитопения,  анемия, плазмоцитоз костного мозга). Обнаруживается ряд иммунных дефектов: ослабление Т-супрессоров, активация Т-хелперов или В-лимфоцитов с их дисбалансом и высвобождением различных цитокинов с провоспалительной направленностью (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ –9). На этом этапе (иммуновоспалительная стадия) в основе поражения органов-мишеней лежит  иммунно-комплексное  (не бактериальное) поражение  эндотелия сосудов - распространенный васкулит. Наблюдается поражение почек (диффузный гломерулонефрит), диффузный миокардит, гепатит, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, менингоэнцефалит, полиартрит и др. Поражение  эндотелия мелких сосудов и капилляров кожи при  ИЭК сопровождается  повышением проницаемости их с разрывами, множественными геморрагиями, микротромбозом. Вследствие этого возникают геморрагии на конъюнктиве нижнего века - пятна Либмана, на слизистой мягкого неба и нижней поверхности языка - пятна Рота, на ушной раковине - симптом Лукина. На ладонях, пальцах рук, на стопах, иногда и в других участках в толще кожи из-за тромбоваскулита появляются болезненные вишневого цвета и величиной с косточку вишни плотные узелки - узелки Ослера. Для петехий, локализованных на слизистых оболочках и конъюнктиве характерна зона побледнения в центре (феномен свечи). Обнаруживаются эндотелиальные симптомы: появление мелких геморрагий в месте наложения жгута - симптом жгута (Румпеля - Лееде - Кончаловского), симптом щипка (Мозера), при микроскопии выявляется увеличение числа эндотелиальных клеток (моноцитов) из мочки уха после ее массажа (проба Битторфа -Тушинского). Все они имеют важнейшее диагностическое значение при первичном обследовании больного. Возможны желудочно-кишечные и носовые кровотечения.

Гистологически в очаге поражения обнаруживаются участки некроза створок, окруженные инфильтратами, состоящими преимущественно из лимфоидных клеток и гистиоцитов. При  затяжном течении процесса отмечается активный рост грануляционной ткани.

В таблице 1 представлены  органы-мишени и вид поражения их у больных ИЭК (по А.А. Демину и соавт.).

Таблица 1

Органы - мишени и вид поражения их при ИЭК

Органы - мишени

Вид поражения

1.  Сердце

Порок, инфаркт, абсцесс, аневризма, миокардит, аритмия, перикардит

2.  Сосуды

Васкулит, тромбоэмболия, тромбоз, геморрагии, аневризма

3.  Почки

Очаговый нефрит, диффузный гломерулонефрит, нефротический синдром, инфаркт

4.  Печень

Гепатит

5.  Селезенка

Спленомегалия, инфаркт, абсцесс, разрыв

6.  Легкие

Пневмония, абсцесс, инфаркт

7. Нервная система

Острое нарушение мозгового кровообращения, абсцесс мозга, киста, менингоэнцефалит

При ранней и эффективной антибиотикотерапии бактериальный воспалительный процесс на эндокарде угасает. Наступает организация тромботических наложений, усиливается отложение фибрина, активизируется рост грануляционной ткани, которая постепенно прорастает в вегетации с развитием коллагена. В последующем наступает сморщивание вегетаций с гиалинизацией и последующей кальцификацией поврежденных структур, эндотелизацией поверхности. Процесс длится 2-3 месяца с продолжающимся в дальнейшем рубцеванием, кальцификацией и деформацией створок клапанов, сужением отверстий и прогрессированием формирования порока. Пораженные органы-мишени страдают в более или менее выраженной степени функциональной недостаточностью: сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность и др. (дистрофическая стадия ИЭК).