Инфекционный эндокардит. Патоморфология и патогенез. Диагностика, лечение и профилактика. Диспансерное наблюдение и реабилитация, страница 13

Абсолютным показанием к хирургическому лечению являются:

·Прогрессирующая сердечная недостаточность и ее рефрактерность к проводимому лечению;

·Отсутствие эффекта от лечения большими дозами высокоактивных антибиотиков на протяжении 3 недель;

·Абсцессы миокарда, фиброзного кольца;

·Грибковая инфекция;

·Эндокардит протезированного клапана.

Относительным показанием являются:

·Повторные эмболизации вследствие деструкции клапана;

·Сохранение лихорадки несмотря на проводимую терапию;

·Увеличение вегетаций в ходе лечения.

Как правило, больным имплантируют механические или биологические протезы. Среди новых методов хирургического лечения необходимо отметить применение криосохраненных аллографтов, ксенографтов и реконструктивные вмешательства на клапанах сердца. К ним относятся ушивание перфорации створок или пластика перфоративных отверстий ауто- и ксеноперикардом, частичная резекция клапана. При поражении трикуспидального клапана выполняется вальвулэктомия клапана без протезирования. Наиболее благоприятные результаты достигаются при раннем вмешательстве, в сроки не позднее 2-3 нед от начала заболевания.

ИСХОД

Исход  инфекционного эндокардита часто непредсказуем, несмотря на наличие мощных антибактериальных препаратов и попытки иммунозаместительной терапии и иммуномодуляции. При правильно выбранной тактике 5-летняя выживаемость составляет 70% при оперативном лечении и 38% при консервативном. 10-летнаяя выживаемость составляет, соответственно: 54% и 28%. Летальность через месяц от начала заболевания достигает 32%. Через год в живых остаются лишь 40%. Причиной летального исхода являются сердечная недостаточность, уремия, эмболия мозговых, коронарных сосудов и легочной артерии, кровоизлияния, гнойно-септические осложнения, инфаркт миокарда и интеркуррентные заболевания.

Ухудшает прогноз позднее начало лечения, развитие порока сердца, плохая переносимость основных антибиотиков. ИЭК можно считать излеченным, если в течение 2 мес после отмены антибиотиков стойко сохраняется нормальная температура тела и стерильность крови.

Профилактика

Первичная профилактика ИЭК направлена на предотвращение развития заболевания у больных с сердечной патологией, вторичная профилактика - на предупреждение рецидивов ИЭК.

Группу высокого риска развития ИЭК составляют:

●Искусственные клапаны сердца,

●Перенесенный инфекционный эндокардит,

●Сложные приобретенные и врожденные (пентада Фалло) пороки сердца,

●Оперированные системные легочные шунты.

Группу среднего риска:

●Врожденные пороки сердца,

●Ревматические пороки сердца,

●Гипертрофическая кардиомиопатия,

●Пролапс митрального клапана.

Мероприятия профилактики ИЭК предполагает предотвращение или подавление выраженной бактериемии в группах риска с использованием антибиотиков при оперативных вмешательствах или инструментальных манипуляциях с угрозой возникновения бактериемии. Не меньшее значение в этих группах придается профилактике возникновения хронических очагов инфекции, рациональной антибактериальной терапии острых воспалительных и нагноительных заболеваний.

В таблице 6 приведена рекомендуемая схема антибактериальной профилактики при оперативных вмешательствах или инструментальных манипуляциях, сопровождающихся бактериемией (со стандартным и альтернативным подходом в назначении антибиотиков).

Таблица 6

Профилактика инфекционного эндокардита при оперативных вмешательствах и инструментальных манипуляциях, сопровождающихся бактериемией

Вид вмешательства	Стандартная схема	Альтернативные схемы
●Операции в полости рта и в области верхних дыхательных путей: стоматологические процедуры при которых возможно кровотечение (удаление зубно-десневых отложений, экстракция зуба, челюстно-лицевые операции) ●Удаление миндилин, аденоидов ●Применение жесткого бронхоскопа ●Хирургические операции на дых. путях	Ампициллин по 2 г в/м за 30 мин до процедуры и 1 г в/м через 6 ч	При непереносимости пенициллина эритромицин по 1 г внутрь за 2 ч до процедуры и 0,5 г через 6 ч или линкомицин по 1,2 г в/м за 30 мин до процедуры и 0,6 г через 8 ч
●Операции на желудочно-кишечном тракте и мочеполовой системе, бужирование пищевода, операции на желчном пузыре ●Склеротерапия варикозных вен пищевода ●Цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря и операции на мочевыводящих путях при инфекции ●Экстирпация матки из влагалищного доступа ●Роды через естественные родовые пути при инфекции ●Вскрытие и дренирование инфицированных тканей	Ампициллин по 2 г в/м + гентамицин по 0,08 г в/м за 30 мин до вмешательства и через 8 ч	При непереносимости пенициллина: гентамицин по 0,08 г в/м + линкомицин 0,6 г в/м за 30 мин до вмешательства и через 8 ч или гентамицин 0,08 г в/м за 30 мин до вмешательства + метронидазол по 0,5 г внутрь за 1 ч до вмешательства, повторно те же дозы через 8 ч