Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой и брюшной стенки: Учебно-методическое пособие, страница 6

•  После обнажения пахового промежутка про­
дольно рассекают поперечную фасцию и ту­
пым путем проникают в предбрюшинную клет­
чатку, где находят шейку грыжевого мешка.

•  Грыжевой мешок вскрывают, грыжевое со­
держимое осматривают и вправляют в брюш­
ную полость. После этого прошивают шей­
ку мешка и последний отсекают дистальнее
лигатуры.

•  Освобождают от клетчатки паховую (lig. ingui-

nale) и гребенчатую (lig. pectinate} связки. Когда внутреннее отверстие бедренного ка­нала становится отчетливо видно, 3—4 шел­ковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребешковой связке (способ Руиджи).

•  При наложении этих швов внутреннюю ко-

сую и поперечную мышцы вместе с семен­ным канатиком оттягивают кверху. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале по­перечную фасцию, а затем края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Однако в этом случае паховая связка не­сколько перемещается вниз, увеличивая высо­ту пахового промежутка, что создает благопри­ятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем.

Во избежание этого Парлавеччио предложил закрывать внутреннее отверстие бедренного канала путем подшивания краев внутренней косой и поперечной мышц живота к надкост­нице лонной кости и подвздошно-лонной связ­ке. Затем вторым рядом узловых швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связки.

Райх предложил к гребенчатой связке вмес­те с паховой связкой прикреплять нижние края внутренней косой и поперечной мышц позади семенного канатика.

ОПЕРАТИВНЫЕДОСТУПЫ ВБРЮШНУЮПОЛОСТЬ

Лапаротомия (чревосечение) — способ хирур­гического доступа путем вскрытия брюшной полости. Основная цель — создать свободный доступ к органам брюшной полости (табл. 2-2). При лапаротомии в интересах сохранения ана­томической целостности стенки живота реко­мендуют соблюдать следующие требования.

•  Место вскрытия брюшной полости должно
соответствовать проекции органа на кожу
брюшной стенки и предоставлять наиболее
краткий путь к нему.

•  Величина разреза должна давать возможность
свободного оперирования.

•  Разрез должен обеспечить получение прочного

послеоперационного рубца, не повреждать вет­ви межреберных нервов к мышцам живота. Выполнению этих требований способствует соблюдение следующих правил при выполне­нии лапаротомии.

•  В брюшную полость лучше проникать через
мышцу (после операции образуется более
крепкий рубец), а не через апоневроз.

Таблица 2-2. -Папаротомии

Вид доступа

Показания к применению

Преимущества

Недостатки

Продольные лапаротомии

Срединный: по белой линии живота (верхний, средний, нижний)	Возможны операции на любом органе; особенно показан при необходимо­сти широкой ревизии орга­нов брюшной полости	Малотравматичен, почти бескровен, при необходи­мости легко может быть расширен по белой линии живота вверх или вниз	Рассекается белая линия, что может привести к по­явлению послеоперацион­ных грыж
Парамедианный: по внут­реннему краю прямой мыш­цы живота	Возможны операции на любом органе брюшной полости	Послеоперационный рубец более прочен, грыжи воз­никают редко	Технически сложен, что важно в экстренной хирур­гии
Трансректальный: через прямую мышцу живота с расслоением ее волокон	Доступ к желудку (гастро-стомия, гастротомия) и толстой кишке (колосто-мия)	Рубец прочный, грыжи ред­ки, при формировании свища создается «жом»	Доступ имеет ограничен­ное применение, так как травмируется прямая мышца живота
Параректальный: по наруж­ному краю прямой мышцы живота	Доступ к толстой и прямой кишке	Позволяет широко опери­ровать на правой и левой половине толстой кишки	Повреждаются сосуды и нервы, идущие к прямой мышце живота

Косые лапаротомии

*Сосой разрез параллельно «раю реберной дуги справа «ли слева	Справа — доступ к печени, желчному пузырю, слева — к селезенке	Доступ анатом ичен, травма сосудов невелика	Доступ ограниченный
Косой переменный разрез в травой подвздошной об­ласти по Мак-Барни-Волко-зичу-Дьяконову	Аппендэктомии	Кратчайший путь к черве­образному отростку, мало­травматичен, рубец проч­ный	Доступ ограниченный. При необычных положениях червеобразного отростка его приходится расширять

Поперечные лапаротомии

Нижний или верхний попе­речный разрез с пересече--ием прямых мышц живота	Доступ к различным орга­нам брюшной полости	Доступ анатомичен, сосуды и нервы не повреждаются, образуется прочный рубец	Технически сложен и про­должителен; доступ огра­ниченный
•нижний поперечный доступ * органам таза (по Пфан-ченштилю) без рассечения т>ямых мышц живота	Доступ к матке и ее при­даткам	Доступ анатомичен, мало­травматичен, косметиче­ский	Ограниченный доступ; нельзя расширить в случае необходимости

Комбинированные лапаротомии

Угловые, Т-образные и др.

Применяют при необходи­мости широкого доступа в брюшную полость

Позволяют свободно мани­пулировать на нескольких органах, сосудах

Как правило, травматичны, неанатомичны, часто обра­зуются послеоперацион­ные грыжи