• Наложение спленоренального анастомоза.
• Реимплантация почечной артерии в аорту.
• Аневризморафия.
ПЕРЕСАДКАПОЧЕК
Исторически почка стала первым органом, пересадки которого были осуществлены в эксперименте, а затем и в клинике. Первая трансплантация в эксперименте на собаках была выполнена Ульман в 1902 г. Важнейшей вехой в развитии трансплантологии считают первую в мире аллот-рансплантацию трупной почки человеку, выполненную советским хирургом Ю.Ю. Вороным в 1933 г. В настоящее время в мире зарегистрировано около 600 центров трансплантации почки, в них выполнено около 400 000 операции, причем наибольший срок выживания пациента с пересаженной почкой составляет более 30 лет.
Показания. Основное показание — терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Наиболее часто к терминальной хронической почечной недостаточности приводят хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, поли-кистоз, системные заболевания (склеродермия, системная красная волчанка), лекарственные и токсические нефропатии, травмы и опухоли (гипернефрома, опухоль Уилъмса).
Противопоказания. Выраженные поражения сосудов головного мозга, инкурабельные инфекционные и онкологические заболевания, тяжелые поражения печени.
ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПДАНТАЦИЯ ПОЧЕК
При наиболее часто используемой гетеро-топической трансплантации (рис. 2-65) трансплантат помещают в подвздошную область, контрлатеральную по отношению к донорской почке. Анастомозирование почечной артерии производят с внутренней подвздошной артерией, почечной вены — с наружной подвздош-
Часть II
215
|
|
|
|
В 1Г '< IГ
Рис. 2-64. Сочетанныенефропексии. а—нефропексияпоРивоиру, б-г—нефропексияпоПытепю-Лопаткину.
ной веной; мочеточник вшивают в мочевой пузырь. Гетеротопические трансплантации технически легче, так как подвздошные сосуды реципиента значительно крупнее почечных и доступ к ним легче; имеется возможность наложить уретероцистоанастомоз, который намного надежнее уретероуретероанастомоза.
Оперативный доступ. Применяют два вида доступа. • Косой доступ предложен Штарцаом. Разрез
кожи длиной 15-20 см проводят параллель-
но и на 2 см выше паховой связки и заканчивают на 2 см выше лобкового симфиза. Затем вдоль волокон рассекают фасцию наружной Косой мышцы, пересекают внутреннюю и поперечную мышцы, обнажают и отодвигают медиально брюшину. Недостатки: вследствие рассечения и последующей атрофии мышц возможно образование послеоперационных грыж. Клюшкообразный параректальный доступ. Проводят вертикальный разрез вдоль дате-
-о- Учебно-методическое пособие по топофафической анатомии и оперативной хирургии
Рис. 2-65. Схемагетеротопическойтрансплантациипочки.
рального края прямой мышцы живота, начиная его на 2-3 см выше уровня пупка и не доводя 2 см до лобковой кости, переводят в горизонтальное направление, заканчивая на уровне срединной линии. Фасцию наружной косой мышцы рассекают по ходу волокон. По латеральному краю прямой мышцы живота рассекают сухожильную перемычку между прямой и внутренней косой мышцами живота, вскрывают пред брюшинную фасцию и обнажают брюшину. Таким образом, ни одна мышца не пересекается. Преимущества: меньшая травматичность и кровоточивость операционной раны, малый риск образования гематомы, нагноения, послеоперационных грыж.
Оперативный прием
1. В зависимости от типа
анастомоза выделя
ют внутреннюю или наружную
подвздош
ные артерии, реже анастомоз накладываю?
с общей подвздошной артерией.
2.
Донорскую
почку извлекают из контейнера
и
тщательно выделяют все элементы почеч
ной ножки.
3.
Накладывают
артериальный анастомоз
(рис.
2-66).
4. Накладывают венозный анастомоз.
5.
После
наложения сосудистых анастомозов
донорскую
почку включают в кровоток ре
ципиента.
Сначала снимают зажим с про
ксимальной части подвздошной вены, по
том — с дистальной, затем — с
артерии. К
моменту включения почки в кровоток у ре
ципиента необходимо восстановить объем
циркулирующей крови с помощью инфу-
зии жидкостей. Ряд авторов рекомендуют
вводить лазикс или маннит для усиления
диуреза.
6.
Восстанавливают
непрерывность мочевых
путей.
Существуют четыре принципиально
различные
возможности восстановления
мочевыводящего
тракта: уретероцистоанас-
томоз,
уретероуретероанастомоз, пиелопие-
лоанастомоз
или уретеропиелоанастомоз.
Обычно
применяют уретероцистоанастомоз.
7.
Производят
капсулотомию (рис. 2-67). Фиб
розную
капсулу рассекают по выпуклому краю
почки от
полюса до полюса, что предохраняет
почку от сдавления вследствие возникающего
в
первые дни после трансплантации отека и
предупреждает
нарушение кровообращения.
|
|
|
|
Рис. 2-66. Анастомозпочечнойартериидонорскойпочкиснаружнойподвздошнойартериейреципиентапо типуконецвбок.
Рис. 2-67. Капсулотомия.
Часть II О- 217
8. Почку тщательно укладывают в образованное для нее ложе, следя за тем, чтобы сосуды и мочеточник не были перегнуты и сдавлены. Почку не фиксируют на своем месте, но больному в течение первых 3 дней после операции не разрешают лежать на стороне, противоположной трансплантату. Рану тщательно отмывают от сгустков крови раствором антибиотика и послойно зашивают. Специфические осложнения трансплантации: стеноз почечной артерии в области швов, инфицирование органа при взятии и транспортировании, повреждение почки вследствие «тепловой ишемии». Нарушение функционирования трансплантата может быть обусловлено тромбозом почечной артерии (или вены), острым отторжением, ишемическими повреждениями почки, сдавлением ее гематомой, се-ромой, мочой (при нарушение оттока). .
ОПЕРАЦИИНАМОЧЕТОЧНИКАХ
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕТОЧНИКУ
|
|
|
Рис. 2-68. Разрезыдляобнажениямочеточников. 1 —разрез Федорова, 2 — разрез Израэля, 3 — разрез Пирогова, 4 — разрез Цулукидзе, 5 — разрез Кейя. |
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
