Контролируемая вспомогательная механическая вентиляция освобождает пациента от работы дыхания, позволяя в то же время делать спонтанные вдохи. Однако этот способ часто приводит к значительному росту давлений в дыхательных путях и ауто-ПДКВ (внутреннее, скрытое ПДКВ).
Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV) также используется как метод респираторной поддержки при ОРДС. Теоретически этот способ может понизить давление в дыхательных путях. Кроме того, показано, что работа дыхания при SIMV выше, чем при вспомогательной вентиляции, что приводит к большему потреблению O2 и усталости дыхательной мускулатуры. Эти проблемы могут быть минимизированы, если использовать SIMV с поддержкой давлением. Однако у пациентов с ОРДС не было показано никакого преимущества SIMV по сравнению с другими способами вентиляции (9, 39).
Вентиляция с обратным отношением вдох/выдох (inverse ratio ventilation, IRV) (от 1:1 до 4:1) позволяет увеличить среднее давление в дыхательных путях при ограничении значительного роста пикового давления. IRV может быть реализована как с управляемым объёмом, так и с управляемым давлением. Неудобства такой вентиляции заключаются в возможности генерирования высокого ауто-ПДКВ, поэтому данный способ часто требует глубокой седации пациента и применения миоплегии. В то время как нет никаких проспективных рандомизированных исследований, доказывающих эффективность IRV или улучшения исходов лечения пациентов с ОРДС при использовании этого метода (46), клинический опыт показывает, что IRV способна улучшать газообмен у больных, у которых адекватная оксигенация не может поддерживаться обычными способами вентиляции.
Поскольку не существует достаточных доказательств преимущества МВЛ с обратным отношением вдох/выдох, а использование этого способа респираторной поддержки методологически более сложно, требует применения седативных препаратов, миоплегии и тщательного мониторинга, в настоящее время IRV нельзя рекомендовать как начальный подход при выборе респираторной поддержки у всех пациентов с ОПЛ или ОРДС.
Допустимая гиперкапния. При этой стратегии ДО и ЧД могут быть уменьшены для обеспечения "покоя" повреждённых лёгких, поддержания более низких пиковых давлений в дыхательных путях и уменьшения риска баро- и волюмотравмы. Этот подход, особенно с обратным отношением вдох/выдох, обычно позволяет улучшить оксигенацию, но ведет к гиперкапнии, которая часто хорошо переносится при отсутствии ряда соматических патологий (22). Общепринятыми противопоказаниями к гиперкапнии являются ишемическая болезнь сердца, тяжелая гипертензия, повышенное внутричерепное давление. Ограничением для гиперкапнии чаще является рН, чем РаСО2. Может допускаться постепенное увеличение PaCO2 до 100 мм рт.ст. при pH 7,2. Однако предварительные исследования не выявили преимущества в выживании пациентов с ОРДС при использовании допустимой гиперкапнией и низкого ДО. Рандомизированные исследования этого метода находятся в стадии реализации, что не дает возможности оценить преимущества данного подхода.
В разное время различными авторами изучалась возможность использования у пациентов с ОРДС респираторной поддержки в сочетании с некоторыми методами экстракопоральной оксигенации. В основном исследовались два из них: с применением катетера, расположенного в нижней полой вене, проведённого через бедренную вену, по которому кровь проходит через газообменную мембрану и возвращается в аорту через бедренный артериальный катетер, и экстракорпоральное удаление CO2, при котором используется веновенозный кругооборот, одновременно с IRV (PC или VC). Эта техника в настоящее время используется в нескольких европейских медицинских центрах для коррекции газообмена у больных с ОРДС, а также, в США, особенно у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Однако современные исследования не обнаружили никакого улучшения в выживании пациентов с ОРДС при использовании любого из этих методов, поэтому необходимо продолжение больших рандомизированных мультицентровых исследований данных методик.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.