В комплексе терапевтических мероприятий при ОПЛ тяжелой степени и ОРДС ведущее место занимает респираторная поддержка, которая обеспечивает газообмен в лёгких, снижает работу дыхания и предоставляет время для возможности восстановления функций органов и систем. Хотя у некоторых больных возможно поддерживать адекватный газообмен в лёгких при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода и положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ), посредством использования неинвазивных методов вентиляции, практический опыт показывает, что большая часть пациентов нуждается в управляемой механической вентиляции лёгких (МВЛ). В русскоязычной литературе наряду с термином МВЛ чаще используется термин ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких). Однако, учитывая факт, что в настоящее время существует большое разнообразие методов протезирования дыхательной функции лёгких, под термином ИВЛ следует понимать весь арсенал методов респираторной поддержки, включающий как управляемые (инвазивные), так и вспомогательные (в том числе и неинвазивные). Поэтому в дальнейшем нами будут рассмотрены только методы МВЛ.
Показаниями для интубации трахеи и МВЛ являются не только сохраняющиеся, несмотря на применение вспомогательных методов респираторной поддержки, гипоксемия, гиперкапния и респираторный ацидоз, но и усталость дыхательной мускулатуры.
Целью МВЛ при ОПЛ и ОРДС является поддержание с минимальными осложнениями адекватного газообмена в лёгких, а также по возможности более ранний переход на вспомогательные режимы ИВЛ с использованием спонтанного дыхания пациента. Согласно современным представлениям, конечной целью МВЛ у больных с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) паренхиматозного типа тяжёлой степени является не максимально возможное увеличение оксигенации артериальной крови более 100 мм рт.ст. за счёт использования "агрессивных" режимов ИВЛ (с большими дыхательными объёмами, высокими давлениями в дыхательных путях, FiO2≥0,6) и адаптация больного к респиратору за счёт гипервентиляции, а достижение минимально достаточного уровня транспорта кислорода к тканям, соответствующего уровню текущего потребления кислорода организмом, при использовании максимально щадящих методов и режимов МВЛ.
Критерием адекватной оксигенации крови в лёгких в случае отсутствия прямого мониторинга транспорта и потребления кислорода может быть сочетание показателей оксигенации артериальной крови на уровне 70-80 мм рт.ст. и SaO2 не менее 93%, при уровне оксигенации смешанной венозной крови в пределах 35-45 мм рт.ст. и SvO2 не менее 55%. Эти показатели позволяют, хотя и не с абсолютной уверенностью, говорить о поддержании адекватного баланса доставки/потреб-ления кислорода в организме, что и является конечной целью респираторной поддержки. При этом параметры МВЛ должны быть максимально щадящими для избежания повреждения интактных участков лёгких в процессе самой МВЛ (баро- и волюмотравма, токсическое действие высокого содержания кислорода в дыхательной смеси), так как доказано, что высокие давления в дыхательных путях (пиковое >35 см водн.ст.), большие дыхательные объёмы (ДО) (>10 мл/кг массы тела), а также высокая частота дыхания (ЧД), и FiO2>0,6 сами являются повреждающими факторами, действующими в исходно интактных зонах лёгочной паренхимы, лишая лёгкие потенциала как для поддержания ещё сохраняющейся функции, так и для возможности их последующего восстановления. При этом для "синхронизации" больного с респиратором более предпочтительно применение седативных препаратов и кратковременное использование миорелаксантов, а не гипервентиляция.
В случаях длительно сохраняющейся у больного критической гипоксемии (РаО2<60 мм рт.ст., и SaO2<93%; РvО2<35 мм рт.ст., и SvO2<55%) следует прибегать к "агрессивным" режимам МВЛ (с высоким давлением в дыхательных путях и фракцией кислорода 60% и более, обратным отношением вдох/выдох), когда необходимо применение седативной терапии и миоплегии (28, 32, 51, 52).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.