Гиперплазия эндометрия. Патогенез, диагностика, клиника, лечение. Частота встречаемости и значение ГЭ, страница 6

o  расстройства допаминзависимых функций (напр «диэнцефальный синдром»);

o  гиперпролактинемия.

2-ой вариант: нарушения обратной связи «эстрогены (и ингибин) – ЛГ'», когда в середине цикла, несмотря на то, что уровень эстрогенов достаточно высок, не происходит активизация выброса ЛГ, а значит и овуляции.

3-й вариант: локальные изменения в яичниках, например:

а) вызванный инфекцией дефицит ЛГ рецепторов (и в результате- персистенция фолликула без овуляции);

б) опухоль, продуцирующая эстрогены, и др.

В результате упомянутых нарушений наблюдается:

F  абсолютная эстрогения, >200 пкг/мл ( в редких случаях может быть гипоэстрогения;

F  ювенильный вариант ГЭ или climacterium praecox

F  ановуляция;

F  дефицит прогестерона;

F  чрезмерная и затянувшаяся пролиферация эндометрия, т.е. ГЭ (кистозная или аденоматозная, без атипии или с атипией!).

Клиническая картина

F  дисфункционапьные маточные кровотечения (со слабостью, головокружениями, сердцебиениями и другими признаками анемии или основного заболевания);

F  бесплодие;

F  спонтанные аборты.

Дифференциальная диагностика

Во многих случаях может представить существенные трудности. Наиболее часто приходится дифференцировать со следующими заболеваниями:

F лейомиомой матки (с сопутствующей ГЭ);

F аденомиозом;

F аденокарциномой эндометрия;

F внематочной беременностью;

F плацентарным полипом;

F коагулопатиями (например, синдром фон Виллебранда).

Дополнительные методы диагностики и дифференциальной диагностики

Наиболее распространенный дополнительный метод диагностики (одновременно и лечения) – фракционное выскабливание полости матки с гистологическим исследованием полученных при этом образцов эндометрия.

Однако в последние годы многими исследователями подчеркивается относительно невысокая диагностическая ценность этого метода и настоятельно предлагается его замена гистероскопией (с прицельной биопсией).

Отдельные авторы продолжают рекомендовать осуществлять диагностику с помощью аспирационной биопсии (посредством специальных одноразового использования пластмассовых трубочек) с цитологическим анализом полученного материала. Однако большинство специалистов считают этот метод малоинформативным и предлагают применять его лишь для скрининг-диагностики в амбулаторных условиях.

Нет единого мнения также по вопросу о диагностической ценности ультрасонографического исследования. Все согласны, что при диагностике ГЭ следует применять не трансабдоминальное, а трансвагинальное УЗИ. Некоторые авторы утверждают, что при этом диагностировать ГЭ удается с такой же точностью, как посредством кюретажа с биопсией.

Другие исследователи подчеркивают, что простое УЗИ (даже с введением датчика во влагалище) мало повышает эффективность диагностики.

Если же при этом «контрастировать» полость матки, вводя внутрь стерильную воду или физиологический раствор, то диагностическая ценность сканирования становится такой же, как при гистероскопии.

Стратегия и тактика лечения

Первый шаг: - биопсия эндометрия.

Первый вопрос – имеются ли признаки атипии?

Нет		Да
Желательна ли беременность?
Да Гестаген с 16 по 25 день каждого цикла	Нет Внутриматочная система с левоноргестрелом (Мирена) на 5 лет	1-ый метод: гистероскопическая аблация эндометрия посредством лазера или монополярного электроскальпеля (сохраняя матку, но с адгезиями, синехиями). Обычно следует аменорея, но некоторые авторы всё же рекомендуют дополнительное применение контрацептивов, лучше гормональных.  2-ой метод (более надёжный): гистерэктомия.
В редких случаях, когда ановуляция (и ГЭ) связана с гипоэстрогенией, рекомендуется стимуляция овуляции посредством кломифена цитрата (КЦ –Serofen) 50 мг/день с 5 по 9 дни цикла. Если овуляция не наступает, КЦ 100 мг с 5 по 9 дни следующего цикла и т.д.