- 11 та, если только эти заболевания не сопровождаются МТА.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к назначению СГ: желудочковые аритмии; СССУ; выраженная синусовая брадикардия(ЧСС< 50); МА
с редким ритмом желудочков; av-блокада I степени(особенно при интервале P-Q > 0,26 с); синдром WPW; гипертоническое сердце(особенно при ФВ ЛЖ > 40%); ИБС(особенно при после трансмурального ИМ); пожилой возраст; гипокалиемия; гиперкальциемия;
почечная недостаточность в анамнезе; тяжелые заболевания легких(легочная недостаточность II-III ст.).
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИГИТАЛИСНОЙ ТЕРАПИИ
Основным терапевтическим эффектом СГ является их положительное инотропное действие, которое не всегда совпадает с хронотропным действием по времени наступления и выраженности. Помимо контроля за динамикой ЧСС, показателями оптимального насыщения гликозидами является субьективное улучшение состояния, уменьшение размеров застойной печени, уменьшение отеков, увеличение диуреза.
Об адекватности дигиталисной терапии трудно судить по степени уменьшения клинических проявлений ХСН(уменьшению одышки, цианоза, размеров печени и периферических отеков, а также приросту диуреза), поскольку СГ, как правило, назначают в комбинации с диуретиками и ПВД.
Урежение ЧСС до нормы(60-70 в мин в покое) также не является надежным критерием эффективности дигиталисной терапии ни при
МТА, ни особенно у больных с синусовым ритмом, так как влияние
СГ на av и синусовый узлы зависит в основном от исходного состношения между активностью САС и тонусом вагуса и не коррелирует с их положительным инотропным действием.
Одной из задач лечения ХСН является повышение толерантности к физнагрузке, поэтому оценивать эффективность СГ у больных с
ХСН следует по величине ЧСС не только в условиях покоя, но и на высоте умеренной физнагрузки(не более 120 в мин), используя пробы с дозированными физнагрузками.
Таким образом, несмотря на двухвековой опыт клинического использования СГ для лечения ХСН, не существует общепринятых критериев оценки их клинической и гемодинамической эффективности.
Изменения ЭКГ в виде небольшого удлинения P-Q (до 0,26 с), уменьшение амплитуды T, снижение ST, укорочение Q-T и особенно
- 12 появление типичной "корытообразной" формы конечной части желудочкового комплекса до недавнего времени считались признаками достаточного насыщения СГ. Хотя сейчас считается, что удолетворительный терапевтический эффект может быть получен при длительном назначении небольших доз СГ, которые не вызывают характерных изменений сегмента ST и зубца T.
Измерение показателей внутрисердечной гемодинамики в покое также не позволяет с достаточной надежностью оценить лечебный эффект СГ, так как в терапевтических дозах они не всегда увеличивают УО, СВ и уменьшают размеры полости ЛЖ, несмотря на несомненную клиническую эффективность при длительном применении.
У большинства больных с ХСН без признаков гликозидной интоксикации при длительной эффективной терапии концентрации дигоксина в плазме крови находятся в пределах 1-2 нг/мл (в среднем 1,2 1,4 нг/мл; при даче 0,25 мг/сут в крови содержится 1,2 мг/мл дигоксина), тогда как токсические эффекты препарата обнаруживаются при его уровне выше 2 - 2,5 нг/мл. Практически определяют содержание СГ в крови только при подозрении на гликозидную, или дигиталисную, интоксикацию.
Электроимпульсная терапия до недавнего времени считалась абсолютным(плановая) или относительным(экстренная) противопоказанием к применению СГ. С этой целью рекомендовалась предварительная отмена СГ(дигоксина за 3-5 дней, дигитоксина за 7-10
дней) до плановой ЭИТ. Теперь доказано, что при терапевтических концентрациях дигоксина в крови ЭИТ не увеличивает риска возникновения желудочковых и других аритмий по сравнению с больными, не получающими СГ. Только у больных с явными признаками гликозидной интоксикации ЭИТ может предрасполагать к развитию стойкой
ЖТ независимо от мощности разряда.
Принципы применения СГ.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.