Клиническая фармакология средств лечения хронической сердечной недостаточности

Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ  ЛЕЧЕНИЯ  ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

2. Учебные группы,  курс:  слушатели 6 курса  2  факультета подготовки врачей.

3. Учебные цели:  изучение фармакокинетики, фармакодинамики основных  средств  лечения сердечной недостаточности,  принципов использования препаратов при хронической  сердечной  недостаточности. Преобретение навыков расчета индивидуальной терапевтической дозы,  обоснование схем дигитализации. Изучение побочных эффектов,  факторов, способствующих развитию дигиталисной интоксикации и методов ее лечения.  Определение критериев и дифференцированного  назначения основных групп диуретиков и периферических вазодилататоров в зависимости от типа и  выраженности  сердечной недостаточности,  сопутствующей патологии и совместимости препаратов.

4. Вопросы, разбираемые при проведении занятия:

1. Основные группы медикаментов,  используемые при  лечении больных с ХСН.

2. Принципы использования препаратов при лечении ХСН.

3. Порядок проведения основных схем дигитализации.

4. Факторы, способствующие развитию дигиталисной интоксикации и методы ее лечения.

5. Принципы дифференцированного назначения  основных  групп диуретиков.

6. Особенности использования периферических вазодилататоров при сердечной недостаточности.

5.Учебное и материально-техническое обеспечение: проведение клинического разбора  лечения больного с хронической недостаточностью кровообращения.

В качестве наглядных пособий демонстрируются:

-электрокардиограммы(ЭКГ) больного в динамике;

-результаты динамической ЭКГ;

-таблицы: основные фармакокинетические параметры  сердечных гликозидов(СГ).

6. Литература:

-Б.Е.Вотчал, М.Е.Слуцкий  Сердечные гликозиды, М.,"Медицина", 1978.

-М.Д.Машковский Лекарственные средства, М.,"Медицина", 1989.

- 2 -В.И.Метелица Справочник кардиолога по клинической фармакологии.,М.,1987.

-Н.М.Мухарлямов  Лечение хронической сердечной  недостаточности, М.,Медицина, 1985.

7. Содержание и методика проведения занятия.

Термином "ХСН" обозначают группу различных по механизму развития патологических состояний, при которых сердце постепенно утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей.  Самой распространенной и изученной формой является

ХСН, обусловленная систолической дисфункцией ЛЖ.

В последние годы широкое распространение получила классификация СН  по  функциональным классам,  предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца. Выделяют 4 ФК СН:

I -одышка появляется только при большой физнагрузке (Например, подьем по лестнице на 3-й этаж);

II-одышка при  умеренной физнагрузке (подьем по лестнице на один этаж или быстрая ходьба по ровному месту),

III-одышка при  незначительной  физнагрузке (обычная ходьба по ровному месту)

IV-одышка в покое.

ПАТФИЗИОЛОГИЯ ХСН

Для ХСН характерны следующие ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ СДВИГИ: увеличение преднагрузки; увеличение ЧСС; снижение сократимости миокарда; артериальная вазоконстрикция; гипертрофия стенок желудочков.

При резкой дилатации ЛЖ(КДО более 260 мл) или резком повышении КДД в его полости(более 18-22 мм.рт.ст.) компенсаторный механизм Франка-Старлинга перестает действовать и дальнейшее увеличение КДО или давления вызывает уже не увеличение, а уменьшение УО.

Важнейшим показателем  систолической дисфункции ЛЖ(СДЛЖ) является снижение ФВ(чаще ее определяют при ЭхоКГ),  при этом величина сердечного  выброса непосредственно зависит от ЧСС.  По этой причине синусовая тахикардия при ХСН является не только одним  из важнейших компенсаторных  механизмов,  но  и весьма информативным показателем степени дисфункции ЛЖ.

НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ СДВИГИ. Повышение активности САС выявляется по  увеличению  концентрации  норадреналина  в  плазме крови (см.

Рис.).

- 3 Таким образом,  в  последнее десятилетие существенно изменилась концепция лечения больных  ХСН.  Это  связано  с  тем,  что, во-первых, СН больше не рассматривается лишь как гемодинамическое расстройство, связанное с падением СВ, нарушениями периферического(в т.ч. почечного) кровообращения и развитием застойных явлений в организме(взгяды 50-70 годов). С конца 80-х годов СН все больше считается  расстройством нейрогуморальной регуляции.  Во-вторых, использование положительных инотропных  средств  повышает  смертность более чем на 40%.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХСН

1)усиливают сниженную сократительную функцию ЛЖ (СГ,  негликозидные инотропные препараты);

2)уменьшают преднагрузку на ЛЖ(артериальные вазодилататоры);

3)уменьшают увеличенный ОЦК,  а значит,  и  преднагрузку  на

ЛЖ(диуретики, венодилататоры);

4)устраняют периферические  отеки  и  застойные  явления  во внутренних органах(диуретики);

5)подавляют чрезмерную нейрогуморальную активацию(ИАПФ, БАБ,

СГ);

6)уменьшают ЧСС при мерцательной тахиаритмии(СГ,  БАБ, верапамил, дилтиазем);

7)подавляют желудочковые аритмии, усугубляющие нарушения насосной функции  сердца и представляющие опасность в плане наступления ВСС(амиодарон, БАБ, ИАПФ).

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ