Относительный риск смерти при использовании альфа-адреноблокаторов составляет 1,13, гидралазина - 0,94, изосорбида динитрата - 2,26, гидралазина+изосорбида динитрата - 0,81 и ИАПФ 0,51. Иными словами, добавление ИАПФ к терапии диуретиками и СГ
(а иногда и ПВД) снижает смертность больных с ХСН II-IY ФК почти в 2 раза!
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ИАПФ
Их назначают всем больным с симптомным, малосимптомным и бессимптомным вариантами ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Они особенно показаны больным, перенесшим обширный инфаркт миокарда, для предупреждения патологического ремоделирования левого желудочка, а также при артериальной гипертензии или выраженной клапанной митральной или аортальной регургитации.
- 28 Лечение больного с впервые выявленной ХСН обычно начинают с назначения тиазидового или петлевого диуретика, а при недостаточной эффективности монотерапии диуретиками добавляют сердечный гликозид. В связи со способностью ИАПФ улучшать прогноз жизни они используются в качестве препаратов второго ряда наряду с сердечными гликозидами. Это способствует увеличению времени выполнения физнагрузки и уменьшению числа ЖЭ.
Таким образом, при лечении больных с впервые выявленной ХСН
препаратами выбора являются диуретики, поскольку они эффективнее других устраняют отечный синдром и одышку за счет снижения давления наполнения ЛЖ. При недостаточной эффективности диуретической терапии можно добавить как СГ, так и ИАПФ. В нашей стране реальнее в первую очередь использовать дигоксин, а не каптоприл.
Дигоксин лучше переноситься больными, реже вызывает серьезные побочные явления(особенно при назначении в небольших дозах - не более 0,25 мг/сут), намного дешевле, а значит доступнее.
СГ особенно показаны больным с МА, другими наджелудочковыми аритмиями, артериальной гипотонией или повышенным риском развития гиперкалиемии(например, ХПН). Однако при наличии АГ, частой
ЖЭ, брадиаритмии(включая СССУ и av-блокаду II и III ст.), наклонности к гипокалиемии(при необходимости использования больших доз петлевых диуретиков) лучше использовать ИАПФ.
БАБ и АМИОДАРОН
В комплексной терапии больных с ХСН в последние годы стали использовать БАБ и амиодарон. У больных с ХСН, обусловленной
ДКМП, длительная терапия небольшими дозами БАБ, увеличивает продолжительность жизни и улучшает функцию ЛЖ. Наряду с антиаритмическими и противоишемическими свойствами БАБ подавляют повышенную активность САС и РАС(путем торможения секреции ренина). Однако назначать БАБ больным с ХСН следует только тогда, когда есть возможность провести тщательное наблюдение за больными, особенно в начале терапии.
Повышенный уровень катехоламинов у больных сердечной недостаточностью является неблагоприятным прогностическим фактором.
Это позволяет успешно использовать для лечения бетаадреноблокаторы, несмотря на их отрицательный инотропный эффект. Небольшие дозы ТРАЗИКОРА и МЕТОПРОЛОЛА позволяют уменьшить ЧСС, количество нарушений ритма сердца, восстановить адекватный ответ на исполь-
- 29 зование других средств лечения декомпенсации, причем отрицательное инотропное действие этих препаратов помогает нормализации функционального состояния кардиомиоцитов, предотвращая их гибель.
Терапию БАБ начинают с малых доз препарата, обладающего бета-1-селективностью(метопролол, атенолол и др.) или вазодилатирующими свойствами (буциндолол). Метопролол, например, вначале назначают в дозе 6,25-12,5 мг 2-3 раза в день, затем в зависимости от переносимости препарата дозу постепенно увеличивают до
25-150 мг/сут.
Амиодарон пригоден для длительного лечения желудочковых аритмий у больных ХСН. Он увеличивает продолжительность жизни больных с ХСН за счет уменьшения случаев ВС.
ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА У БОЛЬНЫХ С ХСН.
Не менее 80% декомпенсированных больных страдают от "пробежек" желудочковой тахикардии и не менее 40% умирают внезапно, несмотря на поддержание состояния компенсации. Однако активное лечение нарушений ритма у таких больных повышает смертность (чаще за счет снижения сократимости миокарда). Поэтому антиаритмические препараты должны назначаться только при наличии опасных для жизни нарушений ритма сердца. Предпочтительнее с этой целью использовать кардорон, ритмонорм, этмозин.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.