ST и амплитуды T) гипонатриемией, поэтому по мере улучшения состояния больного диуретики следует применять реже и в меньшей дозе. Причины резистентности к действию диуретиков (гипонатриемия разведения, гиперальдостеронизм, активный воспалительный процесс, гипопротеинемия, плетора, артериальная гипотония, гипоксия и др.). Пути преодоления резистентности в зависимости от ее причины (введение растворов хлористого натрия, применение верошпирона, противовоспалительных и антибактериальных средств, введение альбумина, плазмы, кровопускание, применение сердечных гликозидов и глюкокортикоидных средств).
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
Так как диуретики дают выраженный клинический эффект, но при этом оказывают довольно одностороннее действие на гемодинамические нарушения при ХСН (уменьшают ОЦК и соответственно преднагрузку на поврежденный миокард ЛЖ), поэтому все шире используются для лечения ХСН периферические вазодилататоры(ПВД).
Положительное влияние на пред- и постнагрузку, перевод сердца на более эффективный режим работы как при острой, так и при хронической сердечной недостаточности делали их весьма перспективными, несмотря на наличие побочных эффектов. Однако в результате активации нейрогормональных систем происходит стимуляция гипертрофии миокарда, увелечения потребности миокарда в кислороде, гибель кардиомиоцитов и прогрессирование ХСН. Существует - 12 реальная опасность проаритмического влияния,т.е., нейрогуморальный ответ на действие периферических вазодилататоров сходен с негативными последствиями инотропной стимуляции сердца. Применение сосудорасширяющих препаратов становиться гораздо более успешным при их комбинации с ингибиторами ангиотензин превращающего фермента (АПФ).
В настоящее время используют:
а)прямые ПВД:нитроглицерин, нитропруссид натрия, изосорбида динитрат, изосорбида 5-мононитрат, молсидомин, гидралазин, фло-
- 23 зеквинан(это мощный системный вазодилататор длительного(24 ч.)
действия и приближается к понятию "идеального" ПВД. Но т.к. существенно увеличивает смертность, его в 1993 г. официально изьяли из клинического применения) и др.
б)антагонисты кальция: нифедипин, нитрендипин, исрадипин, фелодипин, дилтиазем, верапамил и др.
в)агонисты калиевых каналов: миноксидил, никорандил, пинацидил и др.
г) альфа-адреноблокаторы: фентоламин, феноксибензамин, празозин, тримазозин, теразозин, доксазозин и др.
В зависимости от места действия на сосудистое русло ПВД делят на 3 большие группы:
1)препараты, действующие на венозное звено сосудистого русла(расширяющие главным образом емкостные венозные сосуды). При этом уменьшается венозный приток крови к сердцу и тем самым преднагрузка на сердце. Это - нитроглицерин, другие нитраты(кроме нитропруссида натрия) и молсидомин. По профилю гемодинамического действия они наиболее близки к диуретикам.
2)препараты, действующие на резистивные артерии(артериолы и прекапилляры). Они уменьшают ОПС и таким образом посленагрузку на ЛЖ. Это - антагонисты кальция, гидралазин и миноксидил;
3)препараты, в одинаковой мере расширяющие как артерии, так и вены(смешанные ПВД). Их применение при лечении ХСН наиболее обоснованное. Это - нитропруссид натрия и все альфа-адреноблокаторы.
Чаще всего сегодня используют: нитраты(нитроглицерин и изосорбида динитрата), молсидомин, гидралазин, антагонисты кальция и празозин.
ПРЕПАРАТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ
В отличие от блокаторов кальциевых каналов и агонистов(открывателей) калиевых каналов нитраты, молсидомин и гидролазин принято считать ПВД прямого действия. Нитраты и молсидомин выступают в качестве донаторов NO-групп и имеют такой же механизм действия на молекулярном и клеточном уровне, как ЭЗРФ(эндотелийзависимый расслабляющий фактор) и стимулируют высвобождение простациклина. Поэтому, в случае развития толерантности к нитратам к лечению добовляют донаторы SH-групп, такие как ацетилцистеин и каптоприл, либо переходят на терапию молсидомином. Кроме
- 24 того, применение комбинации гидралазина и нитрата при лечении
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.