2-5-го дня лечения).
Триамтерен и амилорид назначается одновременно с тиазидовыми или петлевыми диуретиками; при этом гипотензивный эффект этих калийсберегающих диуретиков более выражен, чем спиронолактона.
Противопоказаны калийсберегающие диуретики при гиперкалиемии(при ХПН или сочетание препаратов калия и ингибиторов АПФ)
ТАКТИКА ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ.
Диуретики назначают только при появлении первых симптомов и признаков отечного синдрома, причем активность диуретической терапии должна прямо зависеть от степени выраженности этого синдрома.
Начинают с малых доз тиазидовых или тиазидоподобных препаратов(25 мг гипотиазида или эквивалентные дозы других), чтобы избежать больших и быстрых потерь воды и электролитов(электролитные расстройства, гиповолемия, дегидратация!). Потому что, с одной стороны, водно-электролитные расстройства обусловливают быстрое возникновение толерантности к мочегонным средствам, а с другой стороны, активируют РААС, САС и АДГ, которые играют ведущую роль в поддержании нарушений центральной и периферической гемодинамики у больных ХСН.
По мере необходимости дозы используемых диуретиков увеличивают: вместо тиазидовых назначают петлевые диуретики или комби-
- 21 нируют 2-3 мочегонных средства с разным механизмом действия, что позволяет увеличить диурез и коррегировать неблагоприятные электролитно-метаболические сдвиги, уменьшая опасность развития резистентности к диуретикам.
Чтобы избежать чрезмерной потери калия при лечении тиазидовыми или петлевыми диуретиками, надо ограничить прием поваренной соли(до 5 г/сут) и воды(до 1,5 л/сут). А лучше комбинировать тиазидовые или петлевые диуретики с одним из калийсберегающих препаратов.
ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОГО КОМБИНИРОВАНИЯ. Целесообразность комбинирования "петлевых" диуретиков с осмотическими для предотвращения "феномена отдачи". Сочетание препаратов, действующих на уровне восходящей части петли Генле, с калийсберегающими диуретиками с целью усиления диуретического эффекта, предотвращения нарушения КОС, водно-электролитного баланса. Среди фиксированных комбинаций наиболее известно сочетание тиазидных с калийсберигающими препаратами - верошпироном, амилоридом (модуретиком) и триампуром.
Показания к применению диуретиков:
Дифференцированное назначение диуретиков при ХСН (Б.А.Сидоренко):
диуретик IIA IIБ III
-----------------------------------------------------------тиазидные +
тиазидные+калийсберигающие + +
сильнодействующие ("петлевые") + +
сильнодействующие+калийсберигающие + +
сильнодействующие+калийсберигающие+тиазидные +
При сердечной недостаточности IIA применяют тиазидные и нетиазидные мочегонные средства. Гипотиазид назначают по 50 мг 1-2
раза в неделю. При необходимости дозу его увеличивают до 100-150
мг. Эффективность лечения оценивают по диурезу, который должен увеличиться в 1,5-2 раза (1,5 - 2 л мочи).
При наличии выраженного отечного синдрома применяют мощные
"петлевые" диуретики. Фуросемид вводят по 40 мг парентерально или внутрь 2-3 раза в неделю и чаще. При отсутствии достаточного эффекта доза его может быть увеличена до 80-160 мг/сут и более.
- 22 Накопление жидкости в брюшной полости или других полостях свидетельствует о наличии вторичного гиперальдостеронизма, поэтому в таких случаях фуросемид целесообразно сочетать с верошпироном
(альдактоном) (150-200 мг/сут). Следует учитывать, что активная мочегонная терапия может осложниться обезвоживанием, гипокалиемией ( в виде мышечной слабости, анорексиии, снижение сегмента
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.