Неходжкинские лимфомы. Клиническое начало и стадирование, страница 7

У пациентов с поражением костного мозга прогноз хуже. Однако, вовлечение костного мозга встречается в 70% случаев фолликулярных лимфом, иммуноцитомы, лимфомы из клеток мантийной зоны, и при этих лимфомах не влияет на прогноз. Больные с лимфомой Беркитта или лимфобластной лимфомой и поражением костного мозга имеют крайне неблагоприятный прогноз. Только 20-25% больных с DLCLs имеют поражение костного мозга к моменту диагностики, но у них отмечается худший ответ на терапию и более короткая выживаемость. Недавно инфильтрация костного мозга была подразделена на инфильтрацию крупными клетками и малыми клетками. Пациенты с DLCL и костномозговой инфильтрацией малыми клетками имеют более высокий риск рецидива, но и более длительную выжываемость по сравнению с больными, у которых имеется инфильтрация крупными клетками.

Наиболее частая экстранодальная локализация - ЖКТ. Но прогностическое значение его поражения, также как и оптимальная терапия, остается предметом дискуссий.

Лимфомы ЦНС встречаются у четырех подгрупп пациентов:

1)  менингеальная локализация;

2)  спинальная эпидуральная локализация с компрессией спинного мозга;  

3)  первичная DLCL мозговой гемисферы;

4)  лимфома у иммуноскомпрометированных пациентов, в частности ВИЧ-инфекция.

ЛДГ

Наиболее часто высокий уровень ЛДГ связан с плохим прогнозом.

b₂-Микроглобулин

Неблагоприятный прогноз у больных с высоким уровнем b₂-микроглобулина был выявлен несколько лет назад, однако, этот параметр широко не используется. Вместе с уровнем ЛДГ он является одним из параметров, предсказывающих риск рецидива.

Параметры, связанные с реакцией организма на опухоль

Эти параметры включают В симптомы, общесоматический статус, уровень сывороточного альбумина, гемоглобина. Они вероятно отражают один феномен, цитокиновую секрецию или опухолевыми клетками, или иммунными клетками организма больного в ответ на опухоль. Ранние исследования фокусировались на В симптомах; в последнее время Интернациональный Прогностический Индекс уделяет особое внимание общесоматическому статусу, тогда как статистики выбрали для анализа уровни сывороточного альбумина или гемоглобина из-за их легкости их определения.

Параметры, связанные со способностью пациента отвечать на лечение

Исход больных с лимфомой может быть различным в зависимости от сопутствующей патологии, возраста пациента к моменту диагностики лимфомы. Исследования SWOG показали, что пожилые пациенты имеют худший прогноз в связи с тем, что они хуже реагируют на лечение, и у них  чаще развиваются рецидивы. Худший прогноз также связан со снижением дозы ХТ. В этих исследованиях было показано, что пожилые пациенты умирали во время первого курса терапии, у тех, у кого имелся ответ на лечение частота рецидивов не увеличивалась. У пожилых больных чаще развиваются осложнения после терапии, что связано с возрастом и наличием сопутствующей патологии.

При раздельном анализе прогностических параметров для молодых и пожилых пациентов было показано. что пожилые больные имели худший общесоматический статус или IV стадию заболевания.

Прогностический индекс

Ряд исследователей использовали набор клинических особенностей, обладающих независимой значимостью при мультивариантном анализе, для установления модели прогностических факторов, предсказывающей индивидуальный риск укорочения выживаемости. Несмотря на различия между клиническими факторами в разных прогностических моделях, каждая модель объединяет особенности, отражающие объем заболевания и распространенность опухолевого поражения при первичной диагностике, что подтверждает первостепенную значимость этих факторов.

В 1990 году был принят консенсус о необходимости создания Интернационального Прогностического Индекса (IPI) для DLCLs. Этот IPI основан на возрасте, стадии заболевания, уровне ЛДГ, общесоматическом статусе, числе экстранодальных поражений и позволяет выделить четыре группы риска, в соответствии с количеством неблагоприятных параметров. У молодых пациентов IPI основан на определении стадии заболевания, уровня сывороточной ЛДГ и общесоматического статуса; также выделяются четыре группы риска. В обеих моделях высокий риск смерти был связан как с низкой частотой полных ремиссий, так и высокой частотой рецидивов. IPI также может использоваться и при других лимфомах.