Неходжкинские лимфомы. Клиническое начало и стадирование, страница 18

Промежуточные стадии

Пациенты с промежуточными стадиями лечатся комбинированной терапией с использованием ПХТ и ЛТ. Только ЛТ недостаточно для контроля заболевания в этой группе. Комбинированное лечение включает 4 цикла МОРР и/или ABVD + EFR. Многие Европейские страны предпочитают СОРР или ChlVPP вместо МОРР.

После такого лечения полная ремиссия достигается в 90% случаев, 5-летняя выживаемость составляет 80%. В HD-1 исследовании GHSG пациенты  с CS/PSI,II,IIIА с факторами риска лечились двумя циклами СОРР/ABVD с последующей ЛТ (40Гр EF vs 20ГР EF+ 20ГР на крупные очаги). Уровень полных ремиссий составлял 87% без различий в трех группах риска. Общая и безрецидивная выживаемость была идентична после наблюдения за 48 мес. Эти данные показывают, что доза облучения 20Гр достаточна для контроля за заболеванием после проведения ХТ.

Редукция доз возможна как для ХТ, так и для ЛТ. В настоящее время проводятся клинические испытания, направленные на изучение VBM комбинации с последующуй IFR. VBM - комбинация из трех препаратов (винбластин, блеомицин, метотрексат), не содержащая алкилирующих агентов, как известно обладающих карциногенными свойствами. Предварительный анализ показывает, что этот режим менее токсичен и так же активен. Как изолированная ЛТ на ранних стадиях, даже если блеомицин дается в редуцированных дозах. Ведется протокол HD-8, в котором пациенты получают  2 цикла СОРР/ABVD + 30 Гр ЛТ EF или IF.

Развернутые стадии

Терапией выбора считается применение 6-8 курсов ПХТ по программе МОРР-ABVD или ABVD. Уровень достижения полной ремиссии при таком лечении достигает 75%, 5-летняя безрецидивная выживаемость 50%.  Различными многоцентровыми исследованиями проводились попытки улучшить результаты лечения путем замены одного или нескольких препаратов, что, однако, не увенчалось успехом.

Роль дополнительной ЛТ до сих пор до конца не установлена. Также спорным вопросом является длительность применения ХТ.  В исследованиях, проводимых SWOG, пациенты рандомизировались на получающих 6 курсов MOPP-BAP с последующей ЛТ и неполучающих дополнительную ЛТ. Результаты были лучше в группе, получающей дополнительную ЛТ. В HD-3 протоколе, проводимом GHSG, пациенты с полной ремиссией после трех курсов COPP-ABVD рандомизировались на получающих ЛТ или четвертый курс ПХТ. Существенного различия в этих двух группах не наблюдалось.

Результаты лечения пациентов с развернутыми стадиями заболевания остаются неудовлетворительными, основная идея проводимых исследований - улучшение результатов. Возможно, необходимо включать новые препараты в лечение первой линии (напр., этопозид).

Другая возможность - использование более высоких доз препаратов. Ретроспективный анализ показал, что исход лимфомы Ходжкина коррелирует с дозой агента. Однако, рандомизированные исследования не проводились.

Существуют два принципиальных пути увеличения дозировки препарата:

1.   Повышение дозы препарата, вводимого такое же время.

2.   Применение той же дозировки более короткий промежуток времени.

Пример одного из таких протоколов - иследования Климо и Коннорса, в которых использовалась гибридная схема MOPP-ABV, где быстро чередовался прием цитостатических препаратов. В HD-9 протоколе исследуется Схема BEACOPP, изучается,  имеются ли преимущества увеличения дозы циклофосфана и этопозида перед “золотым стандартом”. Для борьбы с цитопенией применяется G-CSF.

Лечение рецидива после лучевой терапии

Пациенты с рецидивом после ЛТ могут быть пролечены стандартной ХТ, такой как M(C)OPP-ABVD, которая вызывает ремиссию и длительную выживаемость в 50-80%.

Лечение рецидива после химиотерапии

Рецидив после ХТ возникает в 1/3 случаев. Оптимальная терапия спасения зависит от первичной ХТ и длительности ответа.

Можно выделить тир группы риска: