Неходжкинские лимфомы. Клиническое начало и стадирование, страница 17

Хотя КТ определяет большинство увеличенных лимфоузлов, лимфангиография является более чувствительным методом при обнаружении парааортальных лимфоузлов, однако, в большинстве центров уже не применяется из-за недостатка опытных радиологов.

Диагностическая лапаротомия должна выполняться только в случаях подтверждения локальных стадий заболевания после клинического стадирования. Около 1/3 пациентов подвергаются рестадированию после лапаротомии в связи с обнаружением вовлечение брюшной полости. Однако, этот метод теряет свою популярность из-за множества побочных эффектов, включающих пневмококковую септицемию, но главным образом из-за применения в лечебной практике комбинированной терапии.

Стадия заболевания остается важным фактором для выбора лечебной тактики. Также имеют прогностическое значение и другие факторы: В симптомы, повышение СОЭ, низкий уровень Hb на развернутых стадиях. Идентификация основных факторов риска при первичной диагностике влияет на лечебную стратегию.

GHSG выделяет три прогностические группы в соответствии с факторами риска. Факторы риска:

·  Крупные медиастинальные массы (более 1/3 диаметра грудной клетки);

·  Экстранодальное заболевание;

·  СОЭ >50 при А стадии или СОЭ >30 при В стадии;

·  Массивное вовлечение селезенки;

·  Вовлечение трех или более лимфатических областей.

Группа 1

включает пациентов с локальными стадиями, CSI и II, без факторов риска.

Группа 2

промежуточные стадии, включают пациентов с CSIA и CSIIA с одним или более факторов риска; пациентов с CSIIB с уровнем СОЭ >30 и/или вовлечением трех или более лимфатических областей; пациентов с CSIII без факторов риска.

Группа 3

включает всех пациентов с распространенным заболеванием стадии IIIB и IV, с IIIA стадией при наличии хотя бы одного фактора риска и с IIB стадией при наличии крупных медиастинальных масс, экстранодальной локализации и/или массивном вовлечении селезенки.

Лечение локальных стадий

Пациенты в этой группе в 90% случаев могут быть излечены пр помощи только ЛТ. Эффективная радиационная доза составляет 30-44 Гр на расширенную область. Использование оптимальной техники, включающей прелечебную симуляцию, мегавольтажное фотоновое излучение. Формирование боьшого поля с защитой сердца, легких, позволяет лучшим образом влиять на лечебный исход. При вовлечении супрадиафрагмальных лимфоузлов проводится облучение мантийной зоны и парааортальных лимфоузлов. Поддиафрагмальное вовлечение лимфоузлов лечится облучением перевернутого Y-образного поля, включая и наддиафрагмальное Т-поле. При вовлечении верхних шейных лимфоузлов проводится облучение кольца Вальдейера. Оптимальная радиационная доза определяется. В недавно законченном HD-4 исследовании стандартная терапия, включающая дозу 40 гр на расширенную зону, сравнивалась с радиотерапией в 30 Гр на расширенное поле + 10доп. Гр на вовлеченную область. Общий уровень полных ремиссий составлял 98%.

Хотя общий уровень 5-летней выживаемости при локальных стадиях составляет 95%, FFTF после радиотерапии составляет около 75% после 5 лет. Также, при наличии факторов риска. Результаты только ррадиотерапии неудовлетворительные. Так, текущие исследования направлены на изучение дополнительной ХТ в этих случаях. В протоколе HD-7 (GHSG) сравнивается применение двух курсов ABVD перед ЛТ и стандартная ЛТ. Эта стратегия может помочь избежать выполнения инвазивных процедур, напр. Лапаротомии, при которой уровень смертности составляет 0.5% и частота заболеваемости - 3-10%. С другой стороны, необходимо учитывать увеличение токсичности комбинированных схем. Основная цель будущих исследований - идентификация прогностических факторов, позволяющая определить группы с действительно низким риском. Эта концепция была принята EORTC. В их исследовании пациенты с четко определенными прогнстическими факторами, такими как благоприятная гистология (NS, LP), женский пол, возраст моложе 40 лет, лечатся ЛТ без проведения первичной диагностической лапаротомии. К сожалению, группа таких пациентов представляет только 1-2% всех случаев.