Неходжкинские лимфомы. Клиническое начало и стадирование, страница 11

2 группа больных характеризуется наличием разных неблагоприятных параметров и высоким риском рецидива. У этих пациентов проводится высоко-дозная СНОР программа с последующей консолидацией CBV и ASCT, что сопровождается более длительной безрецидивной выживаемостью и общей выживаемостью. Проводятся испытания для подтверждения успеха высоко-дозной терапии и оценки ее модальностей.

3 группа характеризуется низким уровнем полных ремиссий и быстрой прогрессией после прекращения лечения. Более интенсивная терапия может преодолеть резистентность к препаратам. Сейчас проводятся соответствующие испытания.

4 группа пациентов имеет прогрессирующее заболевание непосредственно после первого курса ХТ или через небольшой промежуток времени. Нет четких параметров, позволяющих выявить этих пациентов при первичной диагностике. Необходимо развивать экспериментальные терапевтические программы, целью которых должно являться повышение и поддержание первичного ответа. В настоящий момент исследуются два момента: модуляция иммунного ответа и модуляция механизмов лекарственной резистентности.

Может ли IFR снизить частоту рецидива у всех пациентов или только у пациентов с большими опухолевыми массами, остается спорным вопросом. В некоторых группах доложены результаты о лучшем исходе у больных, лечившихся ЛТ.

Общепринятым является факт, что четкой стратегии лечения больных с DLCL нет, и включение таких пациентов в исследования может быть хорошей клинической практикой.

PTCL

Лечение обычно аналогично лечению DLCL. Ретроспективный анализ показал, что болные с крупноклеточными PTCLs имеют более высокую частоту рецидивов и меньшую TTF, но лучший эффект высоко-дозной терапии не доказан. Большая частота рецидивов не отражается в большой разнице между общей выживаемостью, т.к. PTCL имеют медленно прогрессирующее течение. Мы рекомендуем включать этих пациентов в исследования аналогичные для больных с DLCL.

Пациенты с высоким компонентом малых клеток или реактивных клеток, как при ангиоиммунобластной лимфоме, имеют медленно пргрессирующее заболевание с плохим ответом на терапию. Необходимо проведение исследований, сравнивающих СНОР с высоко-дозной СНОР схемой.

Комбинация интерферона-a и зидовудина является многообещающей в лечении больных с ATL.

LL

У этих пациентов может иметься только нодальная локализация, особенно в средостении; нодальная с вовлечением костного мозга и/или ЦНС. LL взрослых чаще лечится “лимфомными” режимами, нежели “лейкемическими”. Вне зависимости от лечения, полный ответ достигается в 80% случаев,но только 50% имеют длительную выживаемость. “лимфомные” схемы предпочтительны у больных с поражением лимфоузлов, так как они короче, чем схемы лечения острого лимфобластного лейкоза.

У большинства больных LL с поражением костного мозга и/или ЦНС предпостительны высокие дозы СНОР перед стандартной СНОР терапией. Вопрос, необходимо ли проводить высоко-дозную терапию всем больным, или только с плохим прогнозом при первом полном ответе - один из важнейших вопросов, нуждающийся в тестировании.

BL

Больные без поражения костного мозга или ЦНС при лечении высокими дозами СНОР имеют такой же исход, как при DLCL с теми же неблагоприятными параметрами. Рекомендовано включать этих больных в те же исследования, что и для больных с DLCL. Молодые пациенты с поражением костного мозга или ЦНС имеют плохой прогноз и должны лечиться по тем же схемам, что и детские BL. Пожилые больные имеют плохую выживаемость и могыт лечиться СНОР-подобными схемами.

BL обычно является результатом гистологической прогрессии менее агрессивных лимфом.

Особые  клинические ситуации

Пожилые пациенты

У пожилых пациентов имеется несколько особенностей: плохой общесоматический статус, более распространенное заболевание и менее массивные опухоли. DLCL составляет 75% всех НХЛ, затем следуют MCL, SL/LPL. Выживаемость по сравнению с молодыми больными короче, что может быть связано с меньшими дозами преператов, плохой переносимостью терапии, плохим общесоматическим статусом и наличием сопутствующей патологии.