Неходжкинские лимфомы. Клиническое начало и стадирование

Бертранд Коифьер

Эпидемиология · Клиническая презентация и стадирование · Гистологическая классификация · Прогностические параметры, связанные с пргрессией заболевания и выживаемостью · Тактика лечения в зависимости от гистологического типа · Лечебная тактика в зависимости от локализации заболевания · Лечебная тактика в зависимости от ответа на первичную терапию · Отсроченные побочные эффекты · Будущие перспективы и нерешенные вопросы · Заключение

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) - это гетерогенная группа опухолей, возникающих из В или Т лимфоцитов. Гетерогенность связана с многообразием гистологических типов, нодальноых или экстранодальных  локализаций лимфомы,  способностью оставаться локализованными или распространяться по организму, возрастом пациента и сопутствующими заболеваниями. Прогностические выводы должны быть сделаны до принятия решения о терапевтической тактике. В связи с многообразием гистологических типов и возможных клинических манифестаций, очень трудно предсказать исход лечения у каждого конкретного пациента. Определение подгрупп среди большого числа пациентов со схожими гистологическими типами и клиническими проявлениями лимфомы является важным прогностическим моментом.

За последние 10 лет появилось много новой информации, позволившей открыть новые варианты лимфом, более четкому определению прогнстических параметров и стандартной терапии. Эта эволюция привела к risk-adapted терапии, основанной на характеристике лимфомных клеток, распространенности опухоли и реакции на нее организма больного. Главная цель терапии больных с НХЛ - излечение или, у пациентов старше 70 лет, достижение длительной выживаемости.

Эпидемиология

Частота возникновения лимфом упорно возрастает во всех странах; длительные исследования показали увеличение частоты с 5% до 10% в год. Частота развития заболевания в США в 1987 году составляла 12.4 случая на 100 000 населения, и сейчас лимфома занимает 5 место среди всех случаев рака у мужчин в США. Особенно у пожилых людей, возрастание частоты НХЛ может быть связано с возрастным иммунодефицитом. Значимость ВИЧ-инфекции здесь невелика, поскольку в Европе только 1% лимфом наблюдается у больных СПИДом.  Последнее время появились сведения о роли гербицидов и красок для волос в возникновении НХЛ, однако эти выводы должны быть тщательно проверены.

Клиническое начало и стадирование

Лимфома должна подозреваться у пациентов в трех клинических ситуациях: увеличение одного или нескольких лимфоузлов с более или менее быстрым ростом; наличие экстранодальной опухоли с характерными проявлениями, напр., кожные лимфоматозные повреждения или типичной локализацией (напр., конъюнктива) или системная манифестация с появлением лихорадки, потери веса, резкой слабости. В любом случае установление четкого диагноза требует полной характеристики подтипа. Необходимо патоморфологическое исследование тканевых образцов, включая иммунофенотипирование. Дополнительный анализ свежих клеток или криосохраненных образцов может быть полезен в установлении или подтверждении диагноза и определении биологических и молекулярных прогностических факторов: реаранжировки ТCR гена, хромосомных аномалий, экспрессии онкогена, пролиферативной активности. При любой возможности и во всех спорных случаях диагноз должен быть подтвержден одним или несколькими гемопатологами, специализирующимися на изучении лимфом.

Клинические и лабораторные исследования должны быть выполнены как можно быстрее. После установления общесоматического статуса пациента, сопутствующей патологии необходимо с особым вниманием детально исследовать экстранодальную распространееность заболевания, обязательно применяя КТ брюшной и грудной полостей. Специальное исследование ЖКТ необходимо у всех больных с ЖКТ-симптомами или орофарингеальным вовлечением.  Для исключения вовлечения костного мозга обязательно выполнение биопсии костного мозга. Несмотря на то, что лептоменингеальное вовлечение встречается в 5% случаях, мы рекомендуем систематическую оценку цереброспинальной жидкости во всех случаях агрессивных НХЛ в связи с плохим прогнозом при таком вовлечении и необходимости проведения специфической терапии.

В дополнение к рутинным методам иследования (клинический анализ крови, исследование функций сердца, печени, почек), необходимо определение уровня сывороточной ЛДГ и

b₂-микроглобулина. Наконец, обязательно исследование крови на ВИЧ-инфекцию,т.к. лимфома может быть первым клиническим признаком СПИДа.

Гистологические классификации НХЛ.

Было предложено множество гистологических классификаций; наиболее широко использовались классификация Раппапорта (1956), Кильская классификация и Рабочая Формулировка для Клинического использования (1982). Недавно была предложена классификация на основе морфологический, иммунологической и генетической техник, названная Пересмотренная Европейско-Американская Классификация Лимфом (REAL-классификация).

Таб. 1