Острые лейкозы. Эпидемиология, этиология. Онкогенные вирусы

8.4.  ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ.

 Острые лейкозы  - злокачественные клональные заболевания гемопоэтической ткани, первично поражающие костный мозг, морфологическим субстратом которых являются трансформированные бластные клетки,  не способные к нормальной дифференцировке до зрелых клеточных форм.

Термины   “острый”  и   “хронический” , использующиеся для определения и классификации лейкозов человека, имеют историческое происхождение: до внедрения в практику эффективных методов лечения больные  острыми лейкозами погибали в течение нескольких недель; продолжительность жизни пациентов с хроническими лейкозами колебалась от нескольких месяцев до нескольких лет.

Острые лейкозы представляют собой отдельную нозологическую форму и  никогда не трансформируются в хронические лейкозы.

                    Эпидемиология.

Заболеваемость острыми лейкозами  в среднем составляет  3-5 случаев на 100 тысяч населения в год. Имеется два пика с большей частотой острых лейкозов: дети в возрасте 2-4 лет и взрослые старше 60 лет.

 Выделяют две основные формы заболевания, существенно различающиеся по течению,  программам и результатам лечения: острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острые нелимфобластные или миелоидные лейкозы (ОМЛ).

Клинически острые лейкозы разделяются на две основные возрастные группы: лейкозы детей (<15 лет) и лейкозы взрослых (>15 лет).  Выделяется также третья возрастная группа (старше 50  лет),  эффективность лечения которой существенно ниже из-за плохой переносимости интенсивной химиотерапии и невозможностью проведения трансплантации костного мозга.

Основное различие между лейкозами взрослых и детей – преобладание ОЛЛ в структуре детских лейкозов (80-85%) и ОМЛ – среди взрослых (около 80%),

Этиология.

В качестве этиологических факторов острых лейкозов имеют значение ионизирующая радиация, химические канцерогены и некоторые генетические заболевания.

Ионизирующая радиация.  У лиц, переживших атомную бомбардировку Хиросимы и Нагасаки, отмечено 30-50-кратное увеличение частоты острых лейкозов (в основном ОМЛ), причем наибольшее количество заболеваний  возникло через  4-8 лет.  Повышенному риску развития ОМЛ способствует лучевая терапия по поводу онкогематологических заболеваний и солидных опухолей (лимфогранулематоз, рак молочной железы и т.д.).  Частота вторичных ОМЛ еще более высока после проведения комбинированного лечения (лучевая терапия в сочетании с алкилирующими агентами).   Лейкозогенное влияние малых доз ионизирующей радиации (диагностические рентгенологические или радиоизотопные исследования) не доказано.

 Химическими соединениями со строго доказанными лейкозогенными свойствами являются бензол и цитостатические препараты алкилирующего ряда.  Бензол способствует развитию острых лейкозов  при длительном производственном контакте. Алкилирующие агенты индуцируют развитие вторичного ОМЛ, которому часто предшествует миелодиспластический синдром.  Основным фактором  риска развития ОМЛ является кумулятивная (суммарная)  доза  препарата. Вероятность возникновения заболевания возрастает уже через год после начала терапии, большинство случаев ОМЛ  развивается через 3-8  лет.

Генетические заболевания.    Существенное увеличение частоты острых лейкозов (в 20-30 раз) наблюдается при ряде врожденных заболеваниях, сопровождающихся нарушениями кариотипа (синдром Дауна, анемия Фанкони, атаксия-телеангиэктазия).  При каждом из этих заболеваний возрастает риск развития определенного онкогематологического заболевания: у больных с синдромом Дауна развиваются ОЛЛ и ОМЛ, анемии Фанкони – ОМЛ,  атаксии-телеангиэктазии – ОЛЛ  или неходжкинские лимфомы. 

               Онкогенные вирусы. В настоящее время установлено, что два Т-лимфотропных ретровируса человека (HTLV) имеют значение в возникновении онкогематологических заболеваний (HTLV-1 –при Т-клеточном лейкозе/лимфоме взрослых,  HTLV-2 при волосатоклеточном лейкозе).

Роль онкогенных вирусов в развитии острых лейкозов человека не доказана.

Патогенез.

При остром лейкозе опухоль представляет собой клон – потомство одной озлокачествленной клетки. Лейкозный клон характеризуется двумя основными особенностями: блокадой дифференцировки бластов в более зрелые клетки крови и способностью к практически неограниченному делению.  Это приводит к накоплению  большого объема  опухолевой массы  (при появлении лабораторных признаков заболевания в организме больного имеется около 10¹¹ бластных клеток, при развитии клинической симптоматики  -  10¹² ) .

Существует еще несколько важных особенностей патогенеза.

1. В большинстве случаев острый лейкоз развивается из клеток, коммитированных в направлении миело- или лимфопоэза,  но возможно вовлечение несколько клеточных линий. Это обусловливает разнообразие клинического течения и ответа на терапию при различных типах бластных клеток, составляющих опухолевый клон.

2.  Для острого лейкоза характерна опухолевая прогрессия:  по мере прогрессирования заболевания появляются клоны лейкозных клеток с новыми свойствами (морфологическими, цитохимическими, иммунологическими и т.д.), что объясняет развитие резистентности к ранее эффективному лечению.