Медицина \ Гематология

Острые лейкозы. Эпидемиология, этиология. Онкогенные вирусы, страница 9

Примечание: MPO-миелопероксидаза,  NASD – Нафтол AS-D- хлорацетатэстераза, НСЭ- неспецифическая эстераза, T d t –терминальная деоксинуклеотидилтрансфераза, Gl-гликофорин

Наряду с включенными в FAB-классификацию вариантами выделяют еще две формы  ОМЛ:

1)острый недифференцированный лейкоз (морфологически бласты не типичны ни для ОМЛ, ни для ОЛЛ;  миелопероксидаза не выявляется при электронной микроскопии; при иммунофенопировании не определяются антигены CD13, CD14, CD33, CD19, CD22, CD2, CD3, CD10, CD37 и гликофорин.

2)острый бифенотипический лейкоз, при котором на бластных клетках либо одновременно выявляются маркеры лимфоидной и миелоидной линий, либо имеется две популяции бластов (лимфолидная и миелоидная).

Прогностические факторы.

Основные прогностические факторы ОМЛ приведены в таблице 8.4.6.

Таблица 8.4.6.

Основные прогностические факторы при ОМЛ.

Благоприятные

Неблагоприятные

De novo ОМЛ

Вторичный ОМЛ (на фоне МДС или предшествующей химиотерапии)

Возраст моложе 45 лет

Возраст старше 60 лет

Нормальный кариотип или  t(8;21), t(15;17) , inv(16) ,   del(16q)

(9;22), del(5q); -5   -7; del(7q) или множественные хромосомные аномалии

Число лейкоцитов при диагностике менее 25х10 9/л

Число лейкоцитов при диагностике более 100х10 9/л

Лечение.

Лечение больных ОМЛ является более сложной задачей по сравнению с ОЛЛ.   Это обусловлено следующими факторами: 1)больные ОМЛ в среднем старше пациентов ОЛЛ; 2)препараты, используемые для лечения ОМЛ, менее избирательны в отношении опухолевых клеток; 3)обязательным условием достижения полной ремиссии ОМЛ является фаза агранулоцитоза.

Принципы лечения  ОМЛ представлены в таблице 8.4.7.

Таблица 8.4.7.

Принципы лечения  ОМЛ.

1.  Индукция ремиссии

    Комбинация двух-трех препаратов:

     Даунорубицин        -  дни 1, 3, 5;

     Циторабин                   -  дни 1-7 или 1-10. (программы “7+3”  и “10+3”).

    Часто в сочетании с  тиогуанином (дни 1-10) –программы DAT10, TAD9.

     или этопозидом  (дни 1-5) – программа “7+3+VP-16”.

     Обычно для достижения ремиссии необходимы 1 или 2 курса.

2. Консолидация (в случае достижения полной ремиссии)

    Проводится по программе, использовавшейся для получения ре 

     миссии.

3.  Интенсификация: использование схем химиотерапии, более агрессивных, чем индукционные (высокие дозы цитозара, в том числе в сочетании с митоксантроном или другими препаратами).

       Индукция ремиссии.  При ОМЛ необходима максимально интенсивная терапия на этапе индукции, что приводит к увеличению частоты полных ремиссий и уменьшению потребности в поддерживающем  лечении.

Основой цитостатической терапии является комбинация антрациклинов (даунорубицин) и цитозара. В последнее время в качестве альтернативы даунорубицину используются идарубицин, реже – митоксантрон (оба препарата  очень миелотоксичны, однако при их применении полная ремиссия часто достигается ужу после одного курса химиотерапии).  Стандартная дозировка даунорубицина – 45-60 мг/м2, цитозара 100 -200мг /м2   в сутки. Оптимальным считается введение цитозара в виде постоянной инфузии в суточной дозе в течение 5-10 дней.

Широко практикуется добавление к стандартным схемам “7+3” или  “10+3” третьего препарата (6-меркаптопурина, тиогуанина или этопозида).

Перечисленные программы используются при всех вариантах ОМЛ, хотя при отдельных формах заболевания отмечена более высокая эффективность некоторых цитостатиков (этопозида при М4 и М5, этопозида и винкристина при М7).

Острый промиелоцитарный лейкоз (М3) в связи с закономерным развитием ДВС-синдрома до недавнего времени расценивался как наиболее неблагоприятный вариант ОМЛ (ранняя летальность составляла 20-30%). Разработка эффективных методов лечения ДВС-синдрома и, особенно,  внедрение в клиническую практику первого дифференцирующего агента, транс-ретиноевой кислоты (all-trans-retinoic acid, ATRA), настолько улучшило результаты терапии, что в последние годы М3 расценивается как один из прогностически благоприятных вариантов ОМЛ (при комбинации стандартной химиотерапии и ATRA 5-летняя безрецидивная заболеваемость составляет около 50%).

Скачать файл