При обнаружении у больного одного или более из перечисленных факторов он включается в группу высокого риска, во всех остальных случаях - в группу стандартного риска.
Возраст.У детей и подростков (до 15 лет) частота полных ремиссий составляет 95%, 5-летняя безрецидивная выживаемость-до 70%. Группа взрослых гетерогенна: если в возрасте до 35 лет частота полных ремиссий и длительная безрецидивная выживаемость составляют, соответственно, 70-80% и 30-40%, то после 60 лет, соответственно, 40% и 10%.
Рh- позитивный ОЛЛ выявляется у 20-25% взрослых пациентов и редставляет собой наиболее неблагоприятный вариант ОЛЛ во всех возрастных группах. Ph-ОЛЛ диагностируется при хромосомном анализе или с помощью выявления химерного гена bcr/abl молекулярно-генетическими методами.
Нейролейкоз, выявленный при установлении диагноза ОЛЛ, существенно уменьшает вероятность длительной безрецидивной выживаемости и требует интенсивного лечения, поскольку даже при достижении полной ремиссии у этой категории больных значительно повышен риск костномозгового рецидива и рецидива нейролейкоза.
Лечение.
Принципы лечения ОЛЛ представлены в таблице 8.4.3.
Таблица 8.4.3.
Принципы лечения ОЛЛ.
1. Индукция ремиссии (8 недель)
1 фаза (1-4 недели):
- винкристин 2 мг (еженедельно, в течение 4 недель);
- преднизолон 60 мг/м2(ежедневно, в течение 4 недель);
- даунорубицин 45 мг/м2 (обычно2-4 введения в течение 3 недель);
- L-аспарагиназа 5000 ЕД/м2 (обычно в течение 3 недель) .
2 фаза (5-8 недели):
- циклофосфамид 650 мг/м2 (3-4 введения, раз в неделю);
- цитозар 75 мг/м2 (по 5 дней, еженедельно) ;
- 6-меркаптопурин 60 мг/м2 (ежедневно, в течение 4 недель).
Профилактика нейролейкоза (при достижении ремиссии):
-краниальное облучение: 18 Гр (у детей), 24Гр (у взрослых) в течение 4 недель;
-интратекальное введение метотрексата по 15 мг (не менее 6 введений, еженедельно)
2. Консолидация ремиссии (13, 17 недели) :
- обычно используются другие препараты (средние или высокие дозы метотрексата, цитозар, L-аспарагиназа, митоксантрон); выбор препарата осуществляется в зависимости от группы риска.
3. Поддерживающая терапия (в течение 2 лет):
- сочетание метотрексата (60 мг/м2, ежедневно) и 6-меркаптопурина (20 мг/м2, 1 раз в неделю) с периодическими циклами реиндукции.
Индукция ремиссии. Применяются сочетания мощных цитостатических препаратов, активных против ОЛЛ и ОМЛ, что позволяет избежать перекрестной резистентности. Чаще всего используется комбинация антрациклинов, винкристина, преднизолона и L-аспарагиназы. В связи с тем, что наиболее токсичные медикаменты вводятся один раз в неделю, полная ремиссия может быть достигнута без выраженной миелотоксичности (агранулоцитоза).
Во многих случаях, особенно при гиперлейкоцитозе, лечение начинается с так называемой “префазы” (преднизолон±винкристин), что приводит к существенной редукции опухолевой массы.
Консолидирующая терапия состоит, как правило, из высоких доз цитозара и/или метотрексата в различных комбинациях.
Профилактика нейролейкоза. Методами профилактики специфического поражения центральной нервной системы являются интракраниальное облучение и интратекальное введение метотрексата. Для уменьшения токсичности и отдаленных последствий лучевой терапии у детей предпочтительнее использовать интратекальное введение цитозара, метотрексата и гидрокортизона.
Поддерживающая терапия. Лучшие отдаленные результаты при ОЛЛ достигаются при длительном проведении химиотерапии. Оптимальными препаратами для этой цели являются 6-меркаптопурин и метотрексат. Целью поддерживающей терапии является эрадикация всех резидуальных лейкозных клеток. Стандартный режим поддерживающего лечения включает использование 6-меркаптопурин и метотрексат в сочетании с периодическими (через 4-6 недель) циклами реиндукции.
Лечение рецидивов ОЛЛ. Развитие рецидива резко уменьшает вероятность излечения заболевания. Существует три варианта рецидива: 1)костномозговой (гематологический); 2)нейролейкоз; 3)тестикулярный рецидив.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.