Больным ОЛ часто сопутствует нейтропения, инфекции при этом часто обусловлены грамположительными кокками (Staphylococcus spp, Streptococcus spp), кишечными грам-отрицательными бациллами (Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa), и грибами (Candida spp, Aspergillus spp, Fusarium spp).
Различные лечебные мероприятия могут усиливать восприимчивость больного к инфекциям. Сама по себе госпитализация приводит к колонизации нозокомиальными организмами (грам-отрицательные бациллы, грибы), которые часто обладают мультилекарственной резистентностью. Колонизация этими организмами является одной из важнейших причин инфекций. Некоторые антибиотики изменяют микрофлору больного, подавляют чувствительные организмы и способствуют пролиферации резистентных бактерий и Candida spp. Так, антибактериальная терапия влияет на тип организмов, вызывающих суперинфекцию. ХТ оказывает выраженное влияние на защитные механизмы. Миелосупрессия и повреждение эндотелиальных поверхностей являются наиболее частыми и серьезными дефектами. Кортикостероиды, часто вводимые больным как часть специфической терапии или для поддерживающего лечения, оказывают нежелательные эффекты на защитные механизмы и увеличивают восприимчивость к инфекциям. Интубация, парэнтеральное питание и, особенно, использование сосудистых катетеров вызывают нарушение целостности покровов и/или повреждение слизистых, ответственных за развитие значительной части инфекций у больных. Все эти факторы необходимо принимать во внимание применительно к потенциально инфицированным больным ОЛ.
Нейтропения является наиболее важным фактором, предрасполагающим к развитию инфекций. Риск инфекции зависит от уровня и длительности нейтропении и начинает возрастать, когда количество нейтрофилов снижается менее 1.000/мм3, однако наиболее серьезные инфекции, включая бактериемию, развиваются при количестве нейтрофилов менее 100/мм3. Риск максимальный у больных ОЛ.
До середины 80-х годов, грам-отрицательные бактерии кишечного происхождения составляли 70-80% среди всех бактериальных инфекций у нейтропенических больных. В настоящее время, от 50 до 70% бактериальных инфекций вызывается грам-положительными организмами. Основной причиной роста частоты грам-положительных инфекций является более частое использование сосудистых катетеров. Другие причины включают в себя использование терапевтических режимов, направленных преимущественно на грам-отрицательные патогены и профилактических режимов, которые селективно подавляют кишечную грам-отрицательную флору.Тем не менее, грам-отрицательная флора по-прежнему существенна, поскольку она вирулентна и является причиной от 30 до 45% инфекций. Анаэробы вызывают инфекции не часто, необходимости в прикрытии от анаэробов обычно нет. Однако, если у больного имеется специфическое поражение ЖКТ и/или мочеполового тракта, абдоминальные симптомы, или периректальная инфекция, анаэробное прикрытие необходимо.
Грибковые инфекции становятся обычным явлением у нейтропенических больных. Candida spp, Aspergillus spp, zygomycetes ответственны за развитие большинства из них, однако, Trichosporon beigelii, Fusarium spp, Torulopsis glabrata, и другие грибы становятся существенными патогенами. Диагностика большинства грибковых инфекций трудна, и сейчас основная противогрибковая терапия начинается на эмпирической основе.
Лихорадка является наиболее частым и постоянным проявлением инфекции при нейтропении. Такие больные с фебрильной температурой (>101 F или 38.3 С) должны считаться инфицированными, если только повышение температуры не связано с введением пирогенных субстанций, таких как кровь, ГМ-КСФ, ИЛ-2. Больные должны быть тщательно обследованы с акцентированием внимания на ротовой полости, гениталиях, перианальной области, поскольку эти области часто являются причиной инфекции при нейтропении. Несмотря на то, что лихорадка развивается более чем у 90% нейтропенических больных с инфекцией, важно помнить о том, что другие характерные признаки и симптомы инфекции часто не выражены или отсутствуют, поскольку эти больные не в состоянии поддерживать нормальный ответ на воспаление. Так, при нейтропении, пиурия сопровождает инфекции мочевыводящих путей в10% (при нормальном количестве лейкоцитов - у 97%). По этой же причине больные с острой пневмонией не продуцируют гнойную мокроту (8 и 84%, соотвнтственно), а физикальные данные и рентгенограмма органов грудной клетки интерпретируются как нормальные у 38% больных.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.