К сожаление, такая дифференцирующая терапия сопровождается развитием опасных осложнений, таких как гиперлейкоцитоз и синдром ретиноевой кислоты. Гиперлейкоцитоз обусловлен выбросом в циркуляцию созревающих бластных клеток. Наблюдается у 60% больных с лейкозом de novo и у 30% больных в рецидиве, у половины из них сопровождается лихорадкой, респираторным дисстрессом, почечной недостаточностью и комой.
Вторым синдромом является синдром активации лейкоцитов , называемый синдромом ретиноевой кислоты (СРК, retinoic acid syndrome, RAS), появляющийся обычно начиная со второго дня лечения до третьей недели. Характеризуется лихорадкой, легочными инфильтратами (рентгенологически), плевральным выпотом и перикардитом, увеличением веса, т.е симптомами, которые обусловлено синдромом «текучести капилляров». Чаще развивается при гиперлейкоцитозе. Подтверждена профилактическая роль раннего использования ХТ при увеличении лейкоцитов ПК. СРК (RAS) лечится коротким курсом больших доз кортикостероидов, который быстро устраняет симптомы у 80% больных (отсюда - важность раннего лечения). При содержании лейкоцитов > 5 х 109/л (при диагностике) кортикостероиды следует назначать немедленно (параллельно с ATRA и ХТ) и давать в течение первого месяца.
Практически, недостаточно лишь морфологической верификации для предсказания ответа к ATRA, наличие APL/RARa реарранжировки должно быть подтверждено с помощью RT-PCR. Не описано случаев резистентности при de novo PML/RARa.
В целом, длительность достижения ремиссии и опасность развития серьезных осложнений более выражены при ОМЛ по сравнению с ОЛЛ.
Консолидация.
Концепция проведения консолидирующей терапии при ОЛ предполагает, что у большинства достигших ПР больных в КМ и/или иммунологически привелигированных областях остаются лейкозные клетки, которые при отсутствии консолидации дадут начало рецидиву болезни. Известно, что больные, достигшие ПР, лучше переносят интенсивные курсы ХТ, восстановление гематологических показателей после фазы аплазии происходит также быстрее по сравнению с больными в активной фазе ОМЛ. Современная практика состоит в назначении консолидирущих курсов, аналогичных тем, которые проводились на этапе индукции. Логичным представляется проведение первого консолидирущего курса теми же препаратами, которые были эффективны при индукции ремиссии.
Основной проблемой, с которой сталкиваются больные ОМЛ в ремиссии, является опасность развития рецидива, в связи с этим во многих клиниках применяется тактика «интенсификации», подразумевая комбинации ранее не используемых препаратов, что, как предполагается, является превентивной мерой для появления резистентных клонов; с этой целью используются Mитоксантрон, Идарубицин, большие дозы Цитозара, Этопозида. Эти препараты эффективны во многих случаях и при развитии рецидива (см. ниже). Считается, что высокие дозы Цитозара позволяют преодолеть резистентность бластов. Дальнейшая интенсификация лечения требует «прикрытия» в виде ауто- или алло-ТКМ.
Поддерживающая терапия.
В последние годы предпочтение отдается тактике интенсификации, а не длительной поддержки ремиссии. Курсы поздней интенсификации спустя год после достижения ПР, прежде всего с использованием новых, не применяемых ранее препаратов, имеют определенные преимущества.
Лечение рецидива ОМЛ.
Многие факторы, используемые для прогнозирования ответа на индукционную терапию, могут быть использованы и в прогнозировании рецидива (см. Табл.10). Наиболее существенными из них являются цитогенетические находки, возраст, скорость и полнота достижения ПР (ее морфологические характеристики) при проведении первого курса ПХТ. Предшествующая миелодисплазия или диспластические признаки на протяжении ПР - высокий лейкоцитоз, иммунофенотип (утрата экспрессии CD 34), FAB морфология - менее значимы в плане прогнозирования рецидива.
Таблица 10. Факторы риска развития рецидива.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.